Infertilitatea și funcția tiroidiană

Puncte Cheie

• Funcția tiroidiană influențează ovulația, ciclul menstrual, implantarea și evoluția sarcinii; dezechilibrele importante pot reduce fertilitatea.
• Hipotiroidismul manifest are cea mai clară asociere cu subfertilitatea și trebuie tratat la pacientele care încearcă să obțină o sarcină.
• În hipotiroidismul subclinic și în autoimunitatea tiroidiană cu hormoni tiroidieni normali, dovezile sunt mai neuniforme; managementul trebuie individualizat.
• La femeile evaluate pentru infertilitate, TSH este recomandat în bilanț, mai ales dacă există oligomenoree, anovulație sau istoric de pierderi de sarcină.
• Infertilitatea afectează aproximativ 1 din 6 persoane la nivel global; evaluarea trebuie făcută pentru ambii parteneri.
• Corectarea unei tulburări tiroidiene poate îmbunătăți șansele reproductive, dar nu toate cazurile de infertilitate sunt explicate de tiroidă.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Ce reprezintă infertilitatea?

Infertilitatea este o boală a funcției reproductive. Poate fi privită clinic în două moduri utile pentru pacient: infertilitate primară, când nu a existat niciodată o sarcină, și infertilitate secundară, când sarcina a existat în trecut, dar nu mai poate fi obținută ulterior.

În practică, evaluarea nu trebuie limitată doar la femeie; aproximativ o treime dintre cazuri se explică prin factor feminin, o treime prin factor masculin, iar restul prin cauze mixte sau neidentificate.

În relație cu tiroida, fertilitatea poate fi afectată prin tulburări de ovulație, dereglări de ciclu menstrual, modificări ale prolactinei, alterarea receptivității endometriale, risc mai mare de pierdere precoce a sarcinii și, probabil, prin mecanisme imune la unele paciente cu autoimunitate tiroidiană.

Cum se organizează corect problema

1) Clasificarea infertilității, din punct de vedere reproductiv

Infertilitate primară înseamnă absența oricărei sarcini anterioare.
Infertilitate secundară înseamnă dificultatea de a obține o nouă sarcină după o sarcină anterioară.

2) Clasificarea tulburărilor tiroidiene relevante pentru fertilitate

Hipotiroidism manifest: TSH crescut și FT4 scăzut; este forma cu cea mai clară relevanță clinică pentru subfertilitate și sarcină.

Hipotiroidism subclinic: TSH crescut, cu FT4 normal; importanța sa în infertilitate este reală, dar mai controversată, mai ales la valori discret crescute ale TSH.

Hipertiroidism manifest: exces de hormoni tiroidieni, frecvent prin boala Graves; poate produce oligomenoree, amenoree și scăderea fertilității.

Hipertiroidism subclinic: TSH scăzut cu FT4/FT3 în interval; impactul asupra fertilității este mai puțin clar decât în formele manifeste.

Autoimunitate tiroidiană eutiroidiană: TPOAb și/sau TgAb pozitivi, dar cu hormoni tiroidieni normali; această categorie este importantă deoarece poate fi asociată cu infertilitate inexplicabilă, risc de avort spontan și rezervă ovariană diminuată la unele paciente, însă nu toate studiile arată aceeași magnitudine a riscului.

3) Clasificarea pe sexe

Impact feminin: mult mai bine studiat; include efecte asupra ovulației, ciclului menstrual, receptivității endometriale și evoluției timpurii a sarcinii.

Impact masculin: există date că tulburările tiroidiene pot afecta spermatogeneza, motilitatea și morfologia spermatozoizilor, dar dovezile sunt mai puțin robuste și mai heterogene decât la femei.

Epidemiologie, incidență și demografie

Infertilitatea este foarte frecventă la nivel populațional. WHO estimează că aproximativ 1 din 6 persoane de vârstă reproductivă se confruntă cu infertilitate la un moment dat în viață. În materialele NIH/MedlinePlus este menționat și faptul că aproximativ 15% dintre cupluri nu obțin sarcina după un an de contacte sexuale neprotejate.

Tulburările tiroidiene sunt frecvente la femeile de vârstă reproductivă. Hipotiroidismul afectează aproximativ 2–4% dintre femeile de vârstă fertilă, iar autoimunitatea tiroidiană este prezentă la circa 10% dintre femeile de vârstă reproductivă în populația generală, cu prevalență mai mare în grupurile investigate pentru infertilitate.

O meta-analiză publicată în 2024 a estimat că prevalența globală a autoanticorpilor tiroidieni pozitivi la femeile cu infertilitate este de aproximativ 20%, mai mare decât la controalele sănătoase; studiile individuale incluse au raportat frecvent intervale de 18–32%.

Din punct de vedere demografic, problema este relevantă în special la femeile cu vârsta peste 35 de ani, la pacientele cu cicluri menstruale neregulate, cu antecedente de boală autoimună, PCOS, endometrioză sau pierderi repetate de sarcină, precum și la persoanele aflate deja în programe de reproducere asistată.

Unde „se localizează” problema?

Anatomic, tiroida este situată în partea anterioară a gâtului. Funcțional însă, impactul ei asupra fertilității nu este limitat la glandă. Hormonii tiroidieni influențează axa hipotalamo-hipofizo-ovariană, ovarele, endometrul și, probabil, procesele de implantare embrionară.

În plus, autoimunitatea tiroidiană poate coexista cu alte dereglări endocrine sau imune relevante pentru reproducere.

La bărbați, efectele par să se exprime la nivelul testiculului și al spermatogenezei, prin alterarea numărului, motilității și calității spermatozoizilor, deși dovezile clinice sunt mai puțin uniforme.

Cum afectează tiroida fertilitatea: mecanisme biologice

În hipotiroidism, scăderea hormonilor tiroidieni poate perturba ovulația, poate determina cicluri anovulatorii, defecte de fază luteală, hiperprolactinemie și modificări ale metabolismului estrogenilor. Clinic, acest lucru se poate traduce prin oligomenoree, amenoree, menstruații neregulate și dificultăți de concepție.

În hipertiroidism, excesul de hormoni tiroidieni poate duce la menstre rare sau absente, dezechilibru gonadotrop și reducerea probabilității unei ovulații normale. Formele severe sunt mai susceptibile să producă amenoree decât disfuncțiile ușoare.

În autoimunitatea tiroidiană, mecanismele propuse includ un risc crescut de progresie spre hipotiroidism în timpul stimulării ovariene sau al sarcinii, interferențe imune cu implantarea și, la unele paciente, asocierea cu rezervă ovariană diminuată. Totuși, această zonă rămâne una dintre cele mai dezbătute din endocrinologia reproducerii.

Simptome: generale și specifice

Simptome generale de infertilitate

Cel mai frecvent „simptom” este dificultatea de a obține o sarcină în intervalul așteptat. La femei pot coexista cicluri neregulate, menstre absente sau rare, iar la bărbați problema poate rămâne complet asimptomatică până la evaluarea de specialitate.

Simptome sugestive pentru hipotiroidism asociat infertilității

Oboseală, intoleranță la frig, constipație, piele uscată, creștere ponderală, bradicardie, menstruații abundente sau neregulate, oligomenoree și uneori galactoree dacă există hiperprolactinemie asociată. Nu toate pacientele infertile cu hipotiroidism au simptome evidente; unele au doar modificări de laborator.

Simptome sugestive pentru hipertiroidism asociat infertilității

Palpitații, tremor, intoleranță la căldură, scădere în greutate, anxietate, transpirații, tahicardie, menstre rare sau absente. În boala Graves pot apărea și manifestări oculare.

Particularități ale autoimunității tiroidiene

Autoanticorpii tiroidieni pot fi prezenți la paciente aparent fără simptome tiroidiene evidente. Uneori, contextul clinic este dominat de infertilitate inexplicabilă, avorturi spontane repetate sau răspuns suboptim la reproducerea asistată.

Cauze și factori de risc

Cauze tiroidiene directe

Cele mai importante sunt: hipotiroidismul autoimun de tip Hashimoto, hipertiroidismul prin boala Graves, tiroiditele, antecedentele de chirurgie tiroidiană sau tratament cu iod radioactiv și aportul insuficient sau excesiv de iod în anumite contexte.

Factori de risc pentru asocierea infertilitate–tiroidă

Riscul este mai mare la persoanele cu boală autoimună personală sau familială, cicluri menstruale anormale, avort spontan recurent, vârstă reproductivă avansată, PCOS, endometrioză și la pacientele aflate în tratamente de reproducere asistată.

Cauze non-tiroidiene care trebuie excluse

Este esențial de înțeles că tiroida este doar una dintre multiplele componente ale bilanțului. Factorii tubari, uterini, endometrioza, insuficiența ovariană, factorul masculin, tulburările ovulatorii non-tiroidiene și cauzele mixte sunt frecvente. De aceea, un TSH anormal nu trebuie interpretat ca explicație automată și exclusivă a infertilității.

Complicații

Principalele complicații legate de disfuncția tiroidiană la pacienta cu infertilitate includ întârzierea concepției, anovulație persistentă, pierdere precoce de sarcină, necesitatea unei intervenții reproductive mai complexe și, la unele paciente, rezultate mai puțin favorabile în reproducerea asistată.

Din perspectiva obstetricală, tulburările tiroidiene netratate sau insuficient controlate se asociază cu un risc mai mare de avort spontan și alte rezultate nefavorabile de sarcină, motiv pentru care corectarea dezechilibrului tiroidian este importantă înainte de concepție și în primele săptămâni de gestație.

La bărbați, complicația principală este scăderea calității spermei, de obicei reversibilă parțial sau complet după tratamentul bolii tiroidiene, conform datelor clinice disponibile.

Diagnostic

1) Când trebuie suspectată implicarea tiroidei?

Suspiciunea este justificată la pacienții cu infertilitate și cicluri neregulate, amenoree, oligomenoree, avorturi spontane repetate, simptome sugestive de hipotiroidism sau hipertiroidism, antecedente de boală autoimună sau familie cu patologie tiroidiană. În plus, ghidurile recomandă evaluarea TSH la femeile care se prezintă pentru infertilitate.

2) Analize utile

Investigația de bază este TSH, care poate identifica o tulburare tiroidiană relevantă pentru fertilitate. În funcție de rezultat, se completează cu FT4, uneori FT3, și cu anticorpi anti-TPO și/sau anti-Tg când există suspiciune de autoimunitate sau risc obstetrical/reproductiv crescut.

3) Cum se interpretează rezultatele?

• TSH crescut + FT4 scăzut sugerează hipotiroidism manifest.
• TSH crescut + FT4 normal sugerează hipotiroidism subclinic.
• TSH scăzut + FT4/FT3 crescute sugerează hipertiroidism manifest.
• Anticorpi pozitivi cu hormoni normali sugerează autoimunitate tiroidiană eutiroidiană.

4) Ce alte teste fac parte din bilanțul infertilității?

Diagnosticul complet nu se oprește la tiroidă. Evaluarea standard poate include confirmarea ovulației, ecografie transvaginală, testarea permeabilității tubare, evaluarea uterului și analiza spermei partenerului. Prolactina nu este recomandată de rutină tuturor, dar este indicată în galactoree, oligomenoree sau amenoree.

Tratament

Principii generale

Tratamentul depinde de tipul tulburării tiroidiene, severitatea biologică, prezența anticorpilor, vârsta reproductivă, istoricul de avort spontan, tipul infertilității și planul reproductiv natural versus reproducere asistată.

Hipotiroidism manifest

Aici lucrurile sunt cel mai clare: levotiroxina este recomandată la femeile infertile care doresc sarcină și au hipotiroidism manifest. Scopul este normalizarea funcției tiroidiene înainte de concepție.

Ghidurile ATA și materialele de sinteză pentru pacienți subliniază că tratamentul acestei forme îmbunătățește șansele de succes reproductiv și reduce riscul de pierdere a sarcinii.

Hipotiroidism subclinic

În această categorie, conduita este mai nuanțată. ASRM arată că există controverse privind beneficiul tratamentului universal, mai ales în formele ușoare.

Totuși, mai multe ghiduri susțin tratamentul sau cel puțin luarea lui în considerare la femeile care încearcă să conceapă, în special când TSH este mai mare, când există anticorpi pozitivi, când sunt planificate proceduri ART sau când există antecedente de avort spontan.

Autoimunitate tiroidiană cu funcție hormonală normală

Aceasta este una dintre cele mai discutate zone. Nu există consens că toate pacientele eutiroidiene cu anticorpi pozitivi trebuie să primească levotiroxină.

În schimb, monitorizarea atentă a TSH este importantă, mai ales înainte și în timpul stimulării ovariene sau la începutul sarcinii, deoarece unele paciente pot dezvolta hipotiroidism funcțional în aceste contexte.

Hipertiroidism

Tratamentul depinde de cauză și severitate și poate include medicamente antitiroidiene, uneori chirurgie, iar în anumite contexte iod radioactiv.

La pacienta care planifică o sarcină, strategia trebuie coordonată cu endocrinologul, deoarece unele opțiuni și unele medicamente au implicații reproductive și teratogene importante. Obiectivul este atingerea eutiroidismului înainte de concepție.

În reproducerea asistată

Înainte de ART, multe ghiduri recomandă screening tiroidian. La femeile cu autoimunitate tiroidiană, stimularea ovariană poate crește necesarul de hormon tiroidian sau poate decompensa o funcție marginală; de aceea, monitorizarea TSH și ajustarea terapiei sunt importante.

Prognostic

Prognosticul este, în general, favorabil când disfuncția tiroidiană este identificată și corect tratată la timp. În hipotiroidismul manifest, normalizarea TSH și FT4 poate restabili ciclurile ovulatorii și poate îmbunătăți șansa de concepție naturală sau asistată.

În schimb, prognosticul este mai puțin previzibil în hipotiroidismul subclinic discret și în autoimunitatea tiroidiană eutiroidiană. Unele paciente beneficiază de corecția tiroidiană sau de monitorizare activă, însă la altele infertilitatea are cauze suplimentare și necesită evaluare reproductivă completă.

Pentru bărbați, datele sugerează că afectarea seminală asociată bolii tiroidiene poate fi reversibilă după tratament, dar depinde de durata și severitatea dezechilibrului.

Cercetări recente

Literatura recentă nu confirmă toate asocierile observate în studiile mai vechi. Un studiu de tip Mendelian randomization publicat în 2024 nu a găsit dovezi pentru o relație cauzală directă între nivelurile globale ale funcției tiroidiene și riscul de infertilitate la femei sau bărbați, ceea ce sugerează că o parte din asocierile observate clinic ar putea reflecta factori de confuzie sau subgrupuri specifice, nu populația generală în ansamblu.

Pe de altă parte, o meta-analiză din 2024 a arătat că autoanticorpii tiroidieni sunt mai frecvenți la femeile cu infertilitate decât la controale, susținând ideea că autoimunitatea tiroidiană rămâne relevantă clinic, mai ales la infertilitatea inexplicabilă și la pacientele investigate pentru ART.

Tot în 2024, un studiu și o meta-analiză axate pe inseminarea intrauterină au găsit rezultate prudente: unele cohorte sugerează rezultate reproductive mai slabe în prezența autoimunității tiroidiene, dar când datele sunt combinate, semnificația statistică devine mai puțin clară. Mesajul practic este că există un semnal biologic, însă nu toate pacientele cu anticorpi pozitivi au aceeași evoluție.

Date recente despre rezerva ovariană sugerează că femeile cu autoimunitate tiroidiană pot avea, în timp, valori mai mici ale unor markeri precum AFC sau AMH în anumite subgrupuri, dar și aici este nevoie de standardizare metodologică și de studii prospective mai solide.

Prevenție

Nu toate formele de infertilitate pot fi prevenite, dar riscul legat de tiroidă poate fi redus prin câteva măsuri clare. Persoanele cu simptome tiroidiene, cicluri menstruale neregulate, antecedente de boală autoimună sau pierderi de sarcină ar trebui evaluate înainte de a amâna prea mult concepția.

Pentru pacientele deja diagnosticate cu hipotiroidism sau hipertiroidism, prevenția înseamnă control endocrinologic bun înainte de concepție, aderență la tratament și verificarea TSH la intervalele recomandate. La cele cu autoimunitate tiroidiană, chiar în eutiroidism, monitorizarea este importantă dacă se planifică sarcina sau ART.

De asemenea, prevenția modernă în infertilitate include evitarea întârzierii excesive a evaluării, abordarea ambilor parteneri și corectarea factorilor generali modificabili, precum anumite tulburări endocrine, obezitatea sau expunerile toxice, în funcție de contextul clinic.

Când ar trebui să mergi la medic?

Solicită evaluare medicală dacă:

• nu ai obținut sarcina după 12 luni de contacte neprotejate, sau după 6 luni dacă ai peste 35 de ani;
• ai cicluri neregulate, amenoree, oligomenoree sau simptome de boală tiroidiană;
• ai avut avorturi spontane repetate;
• urmează să începi o procedură de reproducere asistată;
• ai antecedente personale sau familiale de boală tiroidiană autoimună.

Concluzie

Infertilitatea și funcția tiroidiană sunt strâns legate, dar relația nu este simplistă. Hipotiroidismul manifest este o cauză tratabilă și clinic importantă de subfertilitate. Hipotiroidismul subclinic și autoimunitatea tiroidiană au relevanță reală, mai ales în anumite subgrupuri, însă managementul lor trebuie personalizat și integrat într-un bilanț complet de infertilitate.

Cea mai bună abordare este una coordonată între medicul endocrinolog și specialistul în medicină reproductivă, pentru a evita atât sub tratamentul, cât și supradiagnosticarea.