Anevrism cerebral rupt. Intelegerea patologiei

 

 

Anevrismul cerebral rupt este o dilatație a peretelui unui vas arterial din creier care se rupe, provocând o hemoragie intracraniană.

Ruptura duce la extravazarea de sânge fie în spațiul subarahnoidian care înconjoară creierul (hemoragie subarahnoidiană), fie în țesutul cerebral (hemoragie intracerebrală).

Anevrismul rupt este o urgență medicală majoră ce poate pune viața în pericol !

 

 

Puncte cheie:

  • Anevrismul cerebral este o dilatație saculară, de obicei congenitală, a peretelui unui vas arterial intracranian, ce apare ca urmare a unor defecte locale ale elementelor structurale ale peretelui vascular.

  • Anevrismul sacciform proemină în spațiul subarahnoidian și este susceptibil de ruptură, cu producerea unei hemoragii subarahnoidiene. Hemoragia subarahnoidiană anevrismală este o cauză majoră de accident vascular cerebral nontraumatic.

  • Ruptura anevrismului și sângerarea consecutivă pot avea consecințe devastatoare, incluzând accidentul vascular cerebral hemoragic, leziuni cerebrale primare și secundare, comă sau deces.

  • În Statele Unite, incidența anevrismelor cerebrale rupte este de aproximativ 12 la 100.000 de persoane sau 30.000 de cazuri anuale de hemoragie subarahnoidiană anevrismală.

  • Prevalența anevrismelor cerebrale nerupte se estimează că este între 0,2% și 10% din populație.

  • Incidența internațională a hemoragiilor subarahnoidiene anevrismale variază în funcție de locația geografică, de la 3,9 la 19,4 la 100.000 de persoane, cele mai ridicate rate fiind raportate în Finlanda și Japonia.

  • Prevalența globală a anevrismelor cerebrale este de aproximativ 3,2%, cu o vârstă medie de 50 de ani și un raport între sexe de 1:1. După vârsta de 50 de ani însă, există o preponderență crescândă la femei, apropiindu-se de 2:1.

  • Localizarea predilectă este la nivelul poligonului arterial Willis, în special la originea arterelor comunicante anterioare și arterelor cerebrale medii.

  • Factorii de risc includ hipertensiunea arterială, fumatul, consumul de alcool, ateroscleroza, anomalii de țesut conjunctiv și historial familial de anevrisme cerebrale.

  • Evaluarea imagistică precum angiografia cerebrală este esențială pentru diagnostic, iar managementul implică monitorizare, tratament endovascular sau neurochirurgie, în funcție de dimensiunea, localizarea și riscul de ruptură al anevrismului.

Referinte:

[1] https://emedicine.medscape.com/article/1161518-overview

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4188252/

[3] https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.29.1.251

[4] https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2022.853054/full

[5] https://jnnp.bmj.com/content/92/5/542

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507902/

rmn cardiologie clinica RMN bucuresti - biomedscan.

Descopera tarifele RMN pe care le oferim în clinicile noastre !

Vezi pret RMN 1.5 Tesla / 3 Tesla

Daca ai nevoie de o programare RMN, o poți face usor la noi pe site sau prin telefon !

rmn bucuresti medic radiolog Biomed Scan Cardiologie RMN Ecografie

 

Anevrism Cerebral Rupt Simptome

Simptomatologia hemoragiilor intracraniene de cauză anevrismală este variabilă în funcție de localizare și volum, putând include de la cefalee ușoară până la afectare neurologică gravă cu risc vital, tulburări de conștiență și comă, ce pot avea sechele neurologice permanente sau pot evolua până la deces.

  • Durere de cap intensă, bruscă, de obicei localizată în spatele ochilor sau în regiunea temporală. Este descrisă adesea ca fiind cea mai severă durere de cap resimțită vreodată.

  • Grețuri și vărsături, mai ales în caz de hemoragie subarahnoidiană.

  • Tulburări de vedere – vedere încețoșată, dureri oculare, fotofobie.

  • Sensibilitate la lumina și sunet.

  • Somnolență, letargie, iritabilitate.

  • Convulsii.

  • Deficite neurologice focale (slăbiciune musculară, paralizie, afazie, pierderea vederii).

  • Pierderea stării de conștiență sau comă în caz de hemoragie masivă.

  • Simptome de compressione ale structurilor învecinate creierului.

  • Simptome nespecifice ca amețeli, confuzie, modificări de personalitate.

Unele anevrisme mici pot să nu producă simptome până în momentul rupturii.

Hemoragia subarahnoidiană este cel mai frecvent simptom de prezentare.

Diagnosticul precoce este esențial pentru managementul optim al anevrismelor cerebrale.

 

Anevrismele cerebrale pot produce simptome specifice în funcție de localizarea lor:

  • Anevrismele arterei comunicante anterioare se pot manifesta cu cefalee frontală sau retro-orbitală intensă, grețuri/vărsături, edem papilar, paralizie a nervilor cranieni III, IV, VI ducând la diplopie și ptoză palpebrală.

  • Anevrismele arterei cerebrale medii produc deficite motorii controlaterale (hemipareză, hemiplegie), tulburări de limbaj, tulburări vizuale homolaterale datorită compressiei tractului optic.

  • Anevrismele arterei bazilare pot cauza simptome bulbare (disfagie, disartrie), tulburări de echilibru, amețeli, diplopie, sindrom cerebelos.

  • Anevrismele arterei comunicante posterioare se asociază cu cefalee occipitală, sindrom senzitiv medular, deficite vizuale bitemporale prin compresia chiasmei optice.

  • Anevrismele arterei carotide interne produc semne neurologice focale controlaterale (pareze, tulburări vizuale monoculare).

Recunoașterea tabloului clinic specific legat de localizarea anevrismului poate orienta investigațiile imagistice și contribuie la diagnosticarea rapidă, esențială în caz de ruptură acută.

 

Hemoragii provocate de un anevrism

Hemoragiile provocate de ruptura unui anevrism cerebral pot fi de mai multe tipuri:

  • Hemoragie subarahnoidiană (HSA) – sângele se scurge în spațiul subarahnoidian, situat între creier și membranele ce îl înconjoară (arahnoida și pia mater). Este cea mai frecventă complicație a anevrismelor cerebrale rupte.

  • Hemoragie intracerebrală (HIC) – sângele se acumulează în interiorul creierului, cauzând leziuni directe ale țesutului cerebral. Apare în cazul anevrismelor profunde sau al rupturii în ventricular.

  • Hemoragie intraventriculară – sângele pătrunde în ventriculii cerebrali, blocând circulația lichidului cefalorahidian. Crește riscul de hidrocefalie.

  • Hematom subdural – acumulare de sânge între creier și dura mater. Apare frecvent după o hemoragie subarahnoidiană.

Complicațiile hemoragiilor includ vasospasm cerebral, hidrocefalie, edem cerebral, crize epileptice, inflamație meningeală.

Pot cauza leziuni cerebrale permanente sau deces.

Tratamentul medical urgent și neurochirurgical în primele ore este decisiv pentru evoluția pacientului.

Pentru evaluarea gravității clinice a pacienților cu hemoragie subarahnoidiană anevrismală se folosesc scale standardizate, precum:

  • Scala Hunt-Hess – cea mai utilizată, clasifică hemoragia subarahnoidiană în 5 grade de severitate în funcție de simptomele neurologice și nivelul de conștiență.

  • Scala World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) – împarte hemoragiile subarahnoidiene în 5 grade, luând în considerare scorul Glasgow și prezența deficitelor neurologice focale.

  • Scala Fisher – clasifică hemoragia pe baza aspectului tomografiei computerizate, în 4 grade.

  • Scala de vasospasm – cuantifică severitatea vasospasmului arterial după hemoragie pe baza aspectelor angiografice.

Aceste scale oferă informații prognostice, permit stratificarea riscurilor și ghidează managementul terapeutic. Stabilirea gradului de severitate conform scalelor validate este obligatorie în abordarea pacienților cu hemoragie subarahnoidiană.

 

 

Ce cauze poate avea un anevrism cerebral ?

Principalele cauze care pot duce la formarea unui anevrism cerebral sunt:

  • Anomalii congenitale ale vaselor sangvine – defecte în dezvoltarea peretelui arterial care determină un segment fragilizat ce se dilată formând anevrismul.

  • Hipertensiunea arterială – crește presiunea în pereții arteriali, slăbindu-i în timp. Este cel mai frecvent factor de risc.

  • Ateroscleroza – depuneri de colesterol și calciu pe artere care le inflamează și le slăbesc peretele.

  • Infecții – bacteria responsabilă de meningită (Neisseria meningitidis) poate determina formarea de anevrisme cerebrale.

  • Traumatisme cranio-cerebrale – pot slăbi peretele arterial.

  • Fumatul – iritarea cronică a endoteliului vascular.

  • Consumul excesiv de alcool – crește tensiunea arterială și slăbește pereții vaselor de sânge.

  • Droguri cum ar fi cocaina – cresc riscul de hemoragii intracraniene.

  • Factori genetici – anumite sindroame genetice sunt asociate cu anomalii vasculare ce favorizează apariția anevrismelor.

  • Sexul feminin – femeile prezintă un risc ușor crescut, probabil din cauza influențelor hormonale.

Identificarea și tratarea factorilor de risc este importantă pentru prevenția formării anevrismelor cerebrale.

 

Factori de risc pentru dezvoltarea unui anevrism

Principali factori de risc pentru apariția anevrismelor cerebrale:

  • Vârsta – cele mai multe anevrisme apar între 30 și 60 de ani.

  • Sexul – femeile prezintă un risc ușor crescut comparativ cu bărbații.

  • Hipertensiunea arterială – cel mai important factor de risc modificabil.

  • Fumatul – crește semnificativ riscul la fumătorii activi.

  • Consumul excesiv de alcool – irită și slăbește pereții vaselor de sânge.

  • Droguri cum ar fi cocaina și amfetaminele.

  • Ateroscleroza – depuneri de colesterol pe vasele sangvine.

  • Boli genetice ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos și sindromul Marfan.

  • Istoric familial de anevrism cerebral sau hemoragie subarahnoidiană.

  • Traumatisme craniene anterioare.

  • Origine afro-americană sau hispanică.

  • Polichistoza renală și alte boli cu malformații vasculare multiple.

  • Anomalii congenitale ale inimii asociate cu defecte de perete arterial.

 

Principali factori de risc pentru ruptura unui anevrism cerebral existent:

  • Dimensiunea anevrismului – riscul de ruptură crește odată cu mărirea în diametru a anevrismului.

  • Localizare – anevrismele din artera comunicantă posterioară și bifurcația arterei carotide sunt cele mai susceptibile la ruptură.

  • Forma anevrismului – anevrismele sacciforme se rup mai frecvent decât cele fusiforme.

  • Raportul mărime-gât – anevrismele cu gât îngust au un risc crescut.

  • Vârsta – cele la persoane sub 50 de ani prezintă un risc mai mare.

  • Hipertensiunea arterială necontrolată.

  • Fumatul – crește riscul de ruptură de 2-3 ori.

  • Consumul excesiv de alcool.

  • Antecedente de ruptură a altui anevrism cerebral.

  • Cocaina și alte stimulente.

  • Efort fizic intens.

  • Sarcina și nașterea – riscul este mai mare în trimestrul 3 de sarcină.

  • Boli genetice ale țesutului conjunctiv.

Identificarea pacienților cu anevrisme cerebrale și controlul riguros al factorilor de risc modificabili este decisiv pentru a preveni o potențială ruptură.

 

Diagnostic anevrisme cerebrale

Diagnosticul anevrismelor cerebrale se bazează pe următoarele investigații:

  • Tomografie computerizată cerebrală (CT) – poate detecta hemoragiile subarahnoidiene sau intracerebrale produse de o ruptură de anevrism.

  • Angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) – oferă imagini detaliate ale vaselor cerebrale și ale anevrismelor.

  • Angiografia cerebrală (cateterism) – considerată standardul de aur, injectează substanță de contrast în vasele craniene pentru a evidenția morfologia și localizarea anevrismelor.

  • Eco-Doppler transcranian – detectează anevrismele accesibile examinării Doppler.

  • Puncție lombară – în caz de hemoragie subarahnoidiană, lichidul cefalorahidian recoltat va conține sânge.

  • Electroencefalografia și potențialele evocate – pot evidenția leziuni ale creierului.

  • Examenul fundului de ochi – hemoragiile retiniene sustin diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană.

Investigațiile imagistice moderne permit depistarea majorității anevrismelor inainte de ruptură.

Un diagnostic rapid este esențial în caz de hemoragie, pentru a limita complicațiile și a salva viața pacientului.

anevrism cerebral rupt

Anevrism cerebral rupt

 

Care sunt complicațiile unui anevrism cerebral rupt?

Anevrismele cerebrale prezintă riscul rupturii și al hemoragiei intracraniene, fie în spațiul subarahnoidian care înconjoară creierul (hemoragie subarahnoidiană), fie în parenchimul cerebral însuși (hemoragie intracerebrală).

Ruptura de anevrism constituie o formă de accident vascular cerebral hemoragic, determinând extravazarea de sânge în interiorul craniului.

 
 

După ruperea anevrismului, aceasta poate provoca complicații grave, cum ar fi:

  • Resângerare – odată rupt, un anevrism se poate rupe din nou înainte de a fi tratat, ducând la hemoragii repetate în creier și provocând leziuni sau deces.

  • Tulburări electrolitice – hemoragia cerebrală poate perturba echilibrul de sodiu din sânge și poate cauza edem cerebral. Aceasta duce la leziuni permanente ale creierului.

  • Hidrocefalie – hemoragia subarahnoidiană poate provoca hidrocefalie, necesitând uneori plasarea unui shunt ventriculo-peritoneal. Hidrocefalia netratată poate duce la comă sau deces.

  • Vasospasm – contractia arterială după hemoragie limitează fluxul sangvin cerebral, cauzând accidente vasculare cerebrale ischemice. Poate necesita tratament medicamentos sau angioplastie.

  • Convulsii – hemoragia poate declanșa convulsii dificil de controlat, uneori necesitând sedare și ventilație mecanică.

  • Complicații cardio-respiratorii din afectarea trunchiului cerebral.

  • Complicații infecțioase post-proceduri neurochirurgicale.

  • Tulburări hidro-electrolitice ce necesită monitorizare în ATI.

Aceste complicații amenințătoare de viață impun diagnostic și tratament neurochirurgical de urgență pentru pacienții cu hemoragii intracraniene după ruptura de anevrism cerebral.

 

Tratament anevrism cerebral

Tratamentul anevrismelor cerebrale depinde de mai mulți factori:

  • Pentru anevrismele nerupte, opțiunile sunt monitorizare prin angiografii repetate, tratament endovascular (embolizare cu spirale, flow-diverters) sau tratament neurochirurgical (clipping).

  • În caz de ruptură cu hemoragie, se impune tratamentul de urgență al complicațiilor care pun în pericol viața – resuscitare volemică și hemodinamică, controlul hipertensiunii intracraniene, prevenirea și tratamentul vasospasmului, anticonvulsivante, etc.

  • Tratamentul definitiv al anevrismului rupt constă în excluderea lui din circulație, fie prin procedură endovasculară, fie prin intervenție neurochirurgicală deschisă – cliparea chirurgicală a gâtului anevrismal.

  • Alegerea între cele două opțiuni depinde de caracteristicile anevrismului și de experiența centrului medical.

  • Pacienții necesită monitorizare neurologică atentă, investigații imagistice de control și reabilitare neuro-motorie.

  • Factorii de risc cardiovascular trebuie riguros controlați pentru prevenția formării altor anevrisme.

Tratamentul optim al anevrismelor cerebrale, atât rupte cât și nerupte, necesită o abordare multidisciplinară și individualizată, având ca scop prevenirea rupturii și a consecințelor devastatoare ale hemoragiilor intracraniene.

Principalele tehnici utilizate în tratamentul anevrismelor cerebrale sunt:

Neurochirurgicale:

  • Cliparea – plasarea unui clip pe gâtul anevrismului pentru a-l exclude din circulație. Este abordul traditional, implică craniotomie.

  • Wraping – înfășurarea gâtului anevrismal cu mușchi sau celule artificiale pentru a induce fibroză și obliterarea lumenului.

  • Bypass arterial extracranian-intracranian – pentru revascularizarea teritoriilor dependente de artera purtătoare de anevrism.

Endovasculare:

  • Embolizare cu spirale – ocluzia sacului anevrismal cu spirale detașabile introduse printr-un cateter.

  • Stent flow-diverter – stent plasat în arteră care modifică fluxul sanguin în anevrism.

  • Embolizare cu balonașe – blocarea gâtului anevrismal cu balonașe detasabile.

Alegerea tehnicii optime depinde de caracteristicile anatomiche ale anevrismului și de experiența neurochirurgului sau a echipei de intervenție endovasculară.

 

Prognostic

 

– Odată ce un anevrism cerebral se rupe, morbiditatea și mortalitatea sunt foarte mari. Aproape 25% decedează în primele 24 de ore, iar 50% vor muri.

– Rata mortalității pe termen scurt pentru pacienții cu hemoragie subarahnoidiană anevrismală este între 8,7% (o săptămână după tratament) și 18,4% (după 3 luni). La un an după evenimentul vascular, această cifră ajunge la 22,9%, iar la 5 ani, la 29%. Doar 7% dintre pacienții care au supraviețuit după 5 ani au prezentat sechele invalidante.

– Repararea anevrismelor localizate în circulația arterială anterioară a creierului, cu diametrul sub 7 mm, la pacienții fără antecedente de hemoragie subarahnoidiană (anevrisme incidentale), duce la pierderea unor ani de viață, indiferent de vârsta pacientului.

Pentru toate celelalte anevrisme, numărul de ani de viață salvați prin reparare depinde de vârsta pacientului în momentul reparării. Între 2 și 40 de ani sunt salvați prin repararea anevrismelor la pacienții de 20 de ani.

Este important de reținut că prognosticul anevrismelor cerebrale poate varia în funcție de dimensiune, localizare, tipul anevrismului, precum și de starea de sănătate generală și istoricul medical individual al pacientului.

  • Vârsta – pacienții tineri au în general un prognostic mai bun.
  • Statusul neurologic inițial conform scalelor de gravitate (Hunt-Hess, WFNS) – grad înalt de severitate asociază mortalitate și morbiditate crescute.
  • Volumul hemoragiei apreciat tomografic (scala Fisher) – hemoragii masive au prognostic rezervat.
  • Localizarea anevrismului – anevrisme ale arterei comunicante anterioare și arterei cerebrale medii au cele mai negative prognostic.
  • Patologia asociată – boli cardiovasculare, respiratorii, diabet zaharat, imunosupresie.
  • Complicații hemoragice – resângerare, vasospasm sever, hidrocefalie acută.
  • Tipul de tratament – rezultatele clippingului sunt în general superioare embolizării.
  • Apariția complicațiilor post-tratament – ischemică, infecțioasă, hidrocefalie cronică.

Diagnosticarea și tratarea unui anevrism cerebral cât mai curând posibil vor contribui la creșterea șanselor de recuperare completă.

Recuperarea după tratament sau ruptură poate dura săptămâni până la luni.

 

Managementul medical perioperator al pacienților cu hemoragie subarahnoidiană anevrismală include:

  • Monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) – necesară pentru ghidajul terapiei hipertensiunii intracraniene. Țintele sunt menținerea PIC < 20 mmHg.

  • Tratamentul hipertensiunii intracraniene reflexă – frecventă după hemoragie, necesită administrarea de sedative şi vasodilatatoare pentru a menține perfuzia cerebrală.

  • Profilaxia şi tratamentul vasospasmului – prin administrarea de calciu-blocatori (nimodipină), suplimentare de lichide şi posibil angioplastie. Scopul este prevenirea ischemiei cerebrale.

  • Monitorizarea presiunii arterei sistemice – pentru evitarea hipotensiunii care limitează perfuzia creierului.

  • Managementul statusului convulsivant şi al edemului cerebral.

  • Profilaxia infecţiilor nosocomiale.

  • Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice.

Optimizarea precoce a acestor parametri în perioada perioperatorie este decisivă pentru prevenirea complicațiilor cerebrale și ameliorarea prognosticului pacienților operați pentru anevrism cerebral rupt.

 

[1] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.115.009288

[2] https://jnnp.bmj.com/content/76/2/234

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1739514/

[4] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9153441/

[5] https://www.imim.cat/news/365/only-7-of-patients-treated-for-a-brain-aneurysm-suffer-long-term-sequelae

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507902/

 

Disclaimer: Acest articol are scop informativ și educațional și nu trebuie interpretat ca sfat medical sau înlocuirea consultării cu un medic specialist. Orice decizie privind diagnosticul și tratamentul afecțiunilor medicale trebuie luată în urma consultării unui medic specialist. Autorul și platforma nu își asumă responsabilitatea pentru orice consecință a aplicării informațiilor prezentate în acest articol.

Trimite mesaj
1
Aveți nevoie de ajutor?
Buna ziua,
Cu ce informații vă putem ajuta?