Tipuri și clasificarea perineurinomului

Perineurinoamele se clasifică în 2 categorii principale bazate pe localizarea anatomică, fiecare cu caracteristici distincte de prezentare clinică și prognostic.

Perineurinoame intraneurale

Perineurinoamele intraneurale sunt neoplasme benigne confinate în limitele nervilor periferici, manifestându-se predominant ca neuropatie motorie progresivă.  Acestea afectează în mod caracteristic adolescenții și adulții tineri, cu o vârstă mediană la diagnostic de 18 ani. Neurology

Distribuția pe sexe este aproximativ egală, fără o predilecție clară pentru bărbați sau femei.

Localizările cele mai frecvente includ nervul sciatic și ramurile sale (41,9% din cazuri), nervul median (13,5%), nervul radial (12,2%) și plexul brahial (12,2%).  La imagistica prin rezonanță magnetică, aceste tumori prezintă mărirea fusiformă a nervului pe o lungime tipică de peste 10 centimetri, cu hiperintensitate T2 moderată până severă și captare intensă de contrast.

Perineurinoame extraneurale

Perineurinoamele extraneurale se dezvoltă în țesuturile moi fără asociere cu nervi mari identificabili. 

Acestea afectează în principal adulții de vârstă mijlocie, cu o vârstă medie de 46 ani și o ușoară predominanță feminină (raport bărbați:femei de 1:2).  Se prezintă de obicei ca mase palpabile, nedureroase, bine circumscrise, cel mai frecvent localizate la nivelul extremităților (68% din cazuri), trunchiului (18,5%) și capului și gâtului (8,6%). 

Variante morfologice specializate

Perineurinomul sclerozant prezintă o predilecție pentru degete și palme, afectând predominant adulții tineri cu predominanța masculină. Acestea apar ca papule sau noduli duri, de culoarea pielii, cu un stroma sclerotic dens la examinarea histologică. 

Perineurinomul reticular se caracterizează prin aranjamentul în dantelă al celulelor, formând chiste microscopice, cu corduri anastomozate de celule fusiforme într-un stroma variabil colagen până mixoid.

Epidemiologie

Perineurinoamele sunt tumori extrem de rare, reprezentând aproximativ 1% din toate tumorile din teaca nervilor periferici. MDPI Literatura medicală constă predominant din rapoarte de caz și serii de cazuri mici, cu doar 172 de cazuri de perineurinom intraneural documentate în literatura mondială până în 2019. 

Incidența pe grupe de vârstă variază semnificativ între tipuri. Formele intraneurale afectează în principal adolescenții și adulții tineri, cu vârsta mediană la debutul simptomelor de 13,5 ani și vârsta mediană la diagnostic de 18 ani.  Intervalul de vârstă se întinde de la 2 la 73 de ani, cu o incidență maximă în perioada adolescenței.

Perineurinoamele extraneurale au o distribuție demografică diferită, afectând în principal adulții de vârstă mijlocie cu o vârstă medie de 46 ani (interval 10-79 ani).  Nu există clustere geografice identificate, iar cazurile sunt raportate la nivel global fără predilecție rasială sau etnică documentată.

Distribuția anatomică arată că 86,6% din cazurile intraneurale afectează nervii periferici majori, cu mai puțin de 3% implicând nervii cranieni.  Sistemul musculo-scheletic este cel mai frecvent afectat prin intermediul nervilor extremităților, urmat de implicarea sistemului gastrointestinal și genitourinar prin rapoarte de caz rare.

Simptome

Perineurinoamele prezintă profile simptomatice distincte în funcție de tipul și localizarea tumorii, cu progresie lentă caracteristică pe parcursul lunilor sau anilor. 

Simptome generale

Slăbiciunea motorie progresivă reprezintă cel mai frecvent simptom de prezentare, afectând 100% din cazurile intraneurale.  Această slăbiciune este tipic nedureroasă sau minimally dureroasă, o caracteristică distinctivă care o diferențiază de alte cauze de neuropatie. 

Atrofia musculară în distribuția nervului afectat se dezvoltă treptat, fiind însoțită de o progresie lentă a simptomelor pe parcursul lunilor până la ani. 

Prezentarea este în mod caracteristic unilaterală, afectând de obicei un singur nerv, ceea ce o distinge de neuropatiile sistemice.  Această progresie lentă, nedureroasă, permite adesea pacienților să se adapteze treptat la deficitele funcționale înainte de a căuta atenție medicală.

Simptome specifice localizării

Implicarea extremităților superioare (58% din cazurile intraneurale) se manifestă prin slăbiciunea și atrofia mâinii când este afectat nervul median sau ulnar, picătura încheieturii mâinii la afectarea nervului radial, și dificultatea cu sarcinile motorii fine.  Deficitele senzoriale sunt mai puțin comune decât simptomele motorii, fiind prezente în aproximativ 43,3% din cazuri. 

Afectarea extremităților inferioare (42% din cazuri) produce picătura piciorului la implicarea nervului peronian, slăbiciunea gambei la afectarea nervului sciatic, și anormalități de mers.  Un semn adesea nerecunoscut, în special la copii, este discrepanța de lungime a membrelor, care poate rezulta din atrofia musculară progresivă. 

Perineurinoamele extraneurale se prezintă ca mase nedureroase ale țesuturilor moi, bine circumscrise, palpabile, fără deficite neurologice asociate.  Acestea prezintă o creștere lentă în timp și sunt adesea descoperite incidental de către pacient.

Cauze și factori de risc

Cercetarea recentă a identificat mai multe factori moleculari și genetici care contribuie la dezvoltarea perineurinoamelor, deși cauzele exacte rămân în mare parte necunoscute.

Anomalii cromozomiale și genetice

Anormalitățile cromozomului 22 joacă un rol central în patogeneza perineurinomului, în special delețiile sau monosomia 22q11-q13.1.  Pentru perineurinoamele intraneurale, mutațiile TRAF7 au fost identificate ca fiind frecvente, în special în domeniul WD40, cu trei mutații recurente: p.L519P, p.H521R și p.S561R. 

În perineurinoamele extraneurale, cercetarea din 2019-2024 a identificat delețiile cromozomiale recurente ale Chr22q conținând locusul NF2 și delețiile Chr17q cu locusul NF1. Aceste delețiuni sunt mutual exclusive și indică mecanisme patogenetice divergente între tipurile intraneural și extraneural. 

Factori de risc identificați

Vârsta reprezintă un factor de risc principal, cu o incidență de vârf în copilărie, adolescență și adultă tânără pentru formele intraneurale.  Sindroamele genetice prezintă o asociere extrem de rară, cu doar un caz raportat în asociere cu neurofibromatoza tip 1 și un caz în sindromul Beckwith-Wiedemann. Jpatholtm

Apariția sporadică caracterizează peste 99% din cazuri, fără clustering familial identificat.  Nu au fost identificate factori de risc de mediu sau asocierea cu trauma, în ciuda teoriilor istorice.  Cercetarea actuală confirmă că perineurinoamele sunt procese neoplazice adevărate mai degrabă decât reactive, demonstrate prin anomalii citogenetice clonale.

Localizări anatomice

Perineurinoamele prezintă o distribuție anatomică distinctă care variază semnificativ între tipurile intraneural și extraneural, cu implicații importante pentru prezentarea clinică și managementul terapeutic. 

Distribuția nervilor periferici

Nervii extremităților sunt cei mai frecvent afectați, reprezentând majoritatea cazurilor intraneurale. Nervul sciatic și ramurile sale constituie localizarea cea mai comună (41,9% din cazuri), urmat de nervul median (13,5%), nervul radial (12,2%) și plexul brahial (12,2%). 

Implicarea extremităților superioare reprezintă 58% din cazuri, în timp ce extremitățile inferioare constituie 42%. 

Implicarea nervilor cranieni este extrem de rară, reprezentând mai puțin de 3% din toate cazurile, cu cazuri documentate ale nervului trigemen, facial și oculomotor.  Această raritate face ca diagnosticul să fie deosebit de provocator când apare la nivelul craniului.

Distribuția țesuturilor moi

Pentru perineurinoamele extraneurale, extremitățile inferioare sunt cel mai frecvent afectate (44,4% din cazuri), urmate de extremitățile superioare (23,5%), trunchiul (18,5%) și capul și gâtul (8,6%). 

Localizarea subcutanată reprezintă 51,9% din cazuri, în timp ce țesuturile moi profunde sunt afectate în 30,9% din cazuri. 

Localizările viscerale rare includ cazuri raportate la nivelul rinichiului (8 cazuri), tractului gastrointestinal, vezicii urinare, pancreasului și arborelui bronhic, demonstrând potențialul de apariție într-o varietate largă de locații anatomice. 

Diagnostic in perineurinom

Diagnosticul perineurinomului necesită o abordare multidisciplinară care combină evaluarea clinică, tehnicile de imagistică avansată și confirmarea histopatologică.

Criterii de diagnostic clinic

Criteriile de diagnostic pentru perineurinom au fost stabilite pentru a permite diagnosticul non-invaziv în cazurile care satisfac toate condițiile: (1) lipsa istoricului de cancer, (2) boala unifocală, (3) hiperintensitatea T2 moderată până severă la RMN, (4) captarea de contrast moderată până severă, (5) captarea de contrast omogenă, (6) mărirea fusiformă a nervului, (7) vârsta ≤40 ani, și (8) mărirea nervilor implicați. 

Când toate aceste criterii sunt îndeplinite, diagnosticul tisular poate să nu fie necesar, permițând managementul bazat pe imagistică în cazurile selectate.  Această abordare minimizează morbiditatea asociată cu biopsia nervului în cazurile cu caracteristici imagistice patognomonice.

Tehnici de imagistică și constatări

Rezonanta magnetică cu neurografie reprezintă modalitatea imagistică primară, preferabil efectuată la 3 Tesla cu administrarea contrastului cu gadoliniu. focus Secvențele T1 cu suprimarea grăsimii și imagistica T2 cu și fără suprimarea grăsimii sunt esențiale pentru caracterizarea optimă.

Constatările RMN caracteristice pentru perineurinoamele intraneurale includ mărirea fusiformă a nervului de obicei peste 10 cm în lungime, hiperintensitatea T2 moderată până severă, captarea intensă de gadoliniu, și modelul de captare omogen. Neurology Păstrarea arhitecturii fasciculare și absența aspectului „sac de viermi” ajută la diferențierea de neurofibroame. 

Perineurinoamele extraneurale apar ca mase bine circumscrise, rotunde care sunt izointense sau hipointense pe T1 relativ la mușchi și hiperintense pe T2 în 7 din 10 cazuri.  Modelul de captare solidă și absența dovezilor de denervare musculară sunt caracteristici tipice. 

Ecografia nervilor cu înaltă rezoluție

HRNS (High-Resolution Nerve Sonography) servește ca o modalitate complementară RMN, oferind evaluare în timp real a structurii nervului. Este utilă pentru monitorizarea urmăririi și reprezintă un instrument de screening rentabil care arată mărirea nervului cu păstrarea modelului fascicular. 

Biopsia + criterii histologice

Caracteristicile histologice pentru perineurinoamele intraneurale includ straturi concentrice citoplasmatice care formează vârtejuri în jurul axonilor, formarea „pseudo-bulbilor de ceapă” (caracteristică patognomonic), celule fusiforme cu nuclee ondulate, rotunde, și activitate mitotică scăzută până absentă. 

Perineurinoamele extraneurale prezintă aranjamentul în vârtej sau storiform al celulelor într-un fundal de stromă colagenă, celule fusiforme cu procese citoplasmatice lungi, delicate, și modele de celularitate variabile cu stromă care poate fi mixoidă.

Markerii imunohistochimici

Antigenul membranar epitelial (EMA) este pozitiv în 100% din cazuri cu model membranar, reprezentând un marker patognomonic pentru diagnostic. GLUT-1 și Claudin-1 servesc ca markeri perineurali de susținere, cu pozitivitatea pentru cel puțin 2 din 3 markeri perineurali fiind suficientă pentru diagnostic.

Markerii negativi esențiali pentru diagnosticul diferențial includ proteina S-100 (negativă, diferențiindu-se de schwannoame), SOX10 (negativ), și proteina neurofilamentului (negativă în celulele tumorale dar poate evidenția axonii prinși).

Diagnosticul diferențial

Perineurinomul versus schwannomul se diferențiază prin S-100 (negativ în perineurinom, puternic pozitiv în schwannom), EMA (pozitiv în perineurinom, negativ în schwannom), și arhitectura (vârtej/storiform în perineurinom versus modelele Antoni A/B cu corpii Verocay în schwannom).

Perineurinomul versus neurofibromu se distinge prin S-100 (negativ în perineurinom, variabil pozitiv în neurofibrom), compoziția (celule perineurale pure versus populația celulară mixtă), și arhitectura (vârtej versus stroma „morcov răzuit”). 

Tratament

Managementul perineurinomului variază semnificativ în funcție de tip, localizare și gravitatea simptomelor, cu accent pe păstrarea funcției neurologice și calitatea vieții pacientului. 

Managementul conservator

Observația cu imagistică serială reprezintă o opțiune viabilă pentru leziunile stabile, fiind aleasă în 52,9% din cazurile intraneurale.  Această abordare este justificată de natura benignă a tumorilor și riscurile asociate cu intervenția chirurgicala.  Dintre pacienții cu urmărire (n=31, mediana 11 luni), 67,7% nu au prezentat modificări în statusul neurologic. 

Fizioterapia pentru deficitele funcționale și dispozitivele ortotice pentru suportul piciorului căzut sau slăbicirea mâinii reprezintă componente esențiale ale îngrijirii conservative. Această abordare este deosebit de potrivită pentru pacienții vârstnici cu comorbidități semnificative sau pentru implicarea nervului segmentar lung unde rezecția ar cauza morbiditate semnificativă.

Opțiuni chirurgicale

Neuroliza interfasciculară microchirurgicală cu biopsia fasciculară țintită reprezintă abordarea recomandată pentru perineurinoamele intraneurale, oferind echilibrul optim între certitudinea diagnostică și păstrarea funcției.  Această tehnică implică disecția microchirurgicală a fasciculelor mărite, nefuncționale cu păstrarea fasciculelor intacte. 

Rezultatele chirurgicale arată că 41,6% din pacienți îmbunătățesc funcția neurologică, 41,6% rămân neschimbați, demonstrând eficacitatea tehnicii de păstrare a nervului.  Rezecția completă cu grefarea nervului nu mai este recomandată din cauza rezultatelor funcționale slabe, cu 31% din pacienți fără îmbunătățire și morbiditate mai mare. 

Pentru perineurinoamele țesuturilor moi, excizia chirurgicală completă rămâne standardul de îngrijire și este curativă în majoritatea cazurilor.  Statusul marginii include 52% excizia largă, 31% excizia marginală, și 18% margini pozitive, cu o rată de recidivă extrem de scăzută. 

Protocoalele chirurgicale recomandate

Planificarea preoperatorie necesită ecografia nervilor cu înaltă rezoluție, RMN neurografie pentru localizarea precisă, și monitorizarea electrofiziologică. 

Tehnica chirurgicală implică abordarea microchirurgicală sub microscop, stimularea electrică pentru identificarea fasciculelor funcționale versus nefuncționale, disecția interfasciculară de-a lungul planurilor distincte, și biopsia țintită a fasciculelor mărite, nefuncționale. 

Monitorizarea intraoperatorie cu îndrumare electrofiziologică și stimularea electrică directă a fasciculelor este esențială pentru rezultatele optime.  Factori de succes includ capacitatea de a diferenția tumora de fasciculele normale prin inspecția microscopică și planurile de disecție distincte între țesutul patologic și normal.

Prognostic

Perineurinoamele prezintă un prognostic excelent cu o natură benignă confirmată și un potențial extrem de scăzut pentru transformarea malignă.

Rezultatele pe termen lung

Perineurinoamele intraneurale nu prezintă recurență sau metastaze documentate în niciun studiu, cu recuperarea funcțională variabilă în funcție de abordarea terapeutică și durata simptomelor.  Stabilitatea tumorii este demonstrată prin creșterea stabilă pentru ani, progresând rar în lungime, iar speranța de viață rămâne normală, neafectată de prezența tumorii. 

Perineurinoamele țesuturilor moi sunt vindecate prin excizia completă, cu o rată de recurență extrem de scăzută de 2,5% în cea mai mare serie (2 recidive locale din 81 de cazuri).  Transformarea malignă este excepțional de rară, iar metastazele nu au fost niciodată documentate pentru formele benigne.

Ratele de recurență și protocoalele de urmărire

Datele arată zero recurență în studii pentru perineurinoamele intraneurale (172 cazuri în 72 studii) cu urmărire medie de 20 luni (interval 1-72 luni).  Pentru formele extraneurale, recidivele tardive pot apărea la 5, 9 și 10 ani post-excizie, justificând supravegherea pe termen lung.

Protocolul de urmărire recomandat include examinarea clinică la fiecare 6 luni pentru 2 ani, apoi anual, ecografia nervilor cu înaltă rezoluție pentru tipurile intraneurale,  RMN pentru tipurile țesuturilor moi dacă este indicat clinic, evaluarea funcțională cu testarea motorie și senzorială, și supravegherea pe termen lung din cauza recidivelor tardive rare.

Considerații privind calitatea vieții

Impactul funcțional include deficite motorii ca preocupare primară în tipurile intraneurale (70% prezintă atrofie musculară), deficite senzoriale mai puțin comune (43,3% în tipurile intraneurale), durerea ca caracteristică de prezentare neobișnuită (17% raportează durere), și slăbiciunea progresivă ca marca distinctivă a perineurinoamelor intraneurale.

Reabilitarea necesită fizioterapie ca o componentă esențială a tratamentului, terapie ocupațională pentru deficitele funcționale semnificative, orteze care pot fi benefice pentru picior sau mâini, și strategii adaptive pentru activitățile de zi cu zi.

1. radiopaedia.org
2. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. bmcneurol.biomedcentral.com
4. openaccesspub.org
5. link.springer.com
6. sciencedirect.com
7. academic.oup.com
8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. dermnetnz.org
10. pathologyoutlines.com
11. modernpathology.org
12. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
13. meridian.allenpress.com