Puncția tiroidiană

Puncte Cheie

• Puncția tiroidiană sau puncția aspirativă cu ac fin (FNA/FNAB) este principala metodă minim invazivă pentru evaluarea nodulilor tiroidieni suspecti și pentru diferențierea leziunilor benigne de cele care necesită investigații suplimentare ori tratament.
• Nu orice nodul tiroidian trebuie puncționat. Decizia se ia după ecografie, dimensiunea nodulului, aspectul sonografic și contextul clinic.
• Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni, iar puncția ajută mai ales la evitarea unor operații inutile.
• Procedura este, în general, sigură, cu risc mic de complicații; cele mai frecvente sunt disconfortul local și micile sângerări locale.
• Rezultatul puncției este raportat standardizat prin sistemul Bethesda, care ghidează conduita ulterioară: monitorizare, repetarea puncției, teste moleculare sau intervenție chirurgicală.
• În cazurile cu rezultat nesatisfăcător sau indeterminat, managementul modern include repetarea puncției, corelarea cu ecografia și, în unele centre, testare moleculară pentru reducerea intervențiilor inutile.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Ce este puncția tiroidiană

Puncția tiroidiană, numită și fine-needle aspiration sau FNA/FNAB, este o procedură prin care medicul introduce un ac subțire într-un nodul al glandei tiroide pentru a preleva celule ce vor fi examinate citologic.

Scopul principal este diferențierea între leziunile foarte probabil benigne și cele suspecte ori maligne. Din punct de vedere clinic, FNA este considerată metoda de bază pentru evaluarea nodulilor tiroidieni selectați pentru biopsie.

Tiroida este localizată în partea anterioară a gâtului și este formată din doi lobi uniți prin istm. Puncția poate viza un nodul din lobul drept, lobul stâng sau istm și, în anumite situații, poate fi efectuată și pentru ganglionii limfatici cervicali suspecți asociați patologiei tiroidiene.

Cum se numește corect procedura și ce rol are

În limbajul medical, termenul corect este puncție aspirativă cu ac fin. Ea nu este, în primul rând, un tratament, ci o investigație diagnostică. Totuși, în unele chisturi tiroidiene, aspirarea lichidului poate reduce temporar volumul și senzația de presiune locală, deși acest efect nu înlocuiește managementul etiologic al nodulului.

De ce este importantă puncția tiroidiană

Nodulii tiroidieni sunt frecvenți în populația adultă, mai ales odată cu vârsta și mai ales la femei. Cum majoritatea sunt benigni, problema reală nu este doar depistarea lor, ci identificarea corectă a grupului care merită investigat invaziv. Puncția tiroidiană are tocmai acest rol: să reducă intervențiile chirurgicale inutile și să orienteze corect cazurile cu risc oncologic.

Tipuri și clasificare

1. Clasificarea procedurii după tehnică

Puncția palpatorie este ghidată doar de examenul clinic și se folosește mai rar în practica modernă. Puncția ghidată ecografic este metoda preferată, mai ales pentru nodulii mici, profunzi, parțial chistici, greu palpabili sau pentru leziuni cu puncții anterioare neconcludente.

2. Clasificarea după ținta puncției

Puncția se poate efectua pentru:

• noduli tiroidieni solizi;
• noduli mixt solizi-chistici;
• chisturi tiroidiene;
• ganglioni limfatici cervicali suspecți în contextul suspiciunii de cancer tiroidian.

3. Clasificarea citologică: sistemul Bethesda

Rezultatele puncției tiroidiene sunt raportate standardizat prin The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, actualizat în 2023. Cele șase categorii sunt:
I. Neconcludent/nesatisfăcător,
II. Benign,
III. AUS/FLUS (atipii de semnificație nedeterminată / leziune foliculară de semnificație nedeterminată),
IV. Neoplasm folicular / suspiciune de neoplasm folicular,
V. Suspect pentru malignitate,
VI. Malign. Acest sistem ajută clinicianul să lege rezultatul citologic de riscul estimat și de conduita recomandată.

Pe scurt, categoria benignă are de obicei un risc redus de cancer și duce la supraveghere ecografică, în timp ce categoriile V și VI susțin de regulă trimiterea către tratament chirurgical sau oncologic, în funcție de caz. Categoriile III și IV sunt cele mai dificile, fiind frecvent discutate în echipă multidisciplinară și uneori completate prin testare moleculară.

Epidemiologie, incidență și profil demografic

Nodulii tiroidieni sunt extrem de frecvenți. Literatura citată de ghiduri și review-uri arată o prevalență de aproximativ 2–6% la palpare, 19–35% sau chiar mai mult la ecografie, iar în unele serii ecografice prevalența poate ajunge până la 68%, în funcție de populația studiată și de sensibilitatea metodei.

Femeile sunt afectate mai frecvent decât bărbații, iar prevalența crește odată cu vârsta. De asemenea, mai multe studii au arătat asocieri cu indicele de masă corporală crescut, sindrom metabolic și expunerea la radiații.

Cu toate acestea, doar o parte mică dintre noduli sunt maligni; multe surse plasează proporția nodulilor canceroși în intervalul de 5–15%, în funcție de criteriile de selecție pentru biopsie și de caracteristicile populației.

Din perspectiva procedurii, puncția tiroidiană este efectuată tot mai des deoarece ecografia identifică frecvent noduli incidentali. În paralel, ghidurile recente insistă pe ideea de a nu biopsia excesiv noduli cu risc foarte mic, pentru a evita supradiagnosticul și supratratamentul.

Când apar simptomele și când nu

Mulți pacienți cu noduli tiroidieni care ajung la puncție nu au simptome. Nodulul este depistat întâmplător la ecografie, CT, RMN sau în timpul unui control clinic. Lipsa simptomelor nu exclude nevoia de evaluare, dar nici nu înseamnă automat risc mare.

Simptome generale posibile

Atunci când apar, simptomele pot include:

• senzația de „nod în gât”;
• disconfort la înghițire;
• presiune cervicală;
• disfonie sau modificarea vocii;
• uneori percepția unei formațiuni vizibile în partea anterioară a gâtului.

Simptome specifice care cresc suspiciunea clinică

Contextul devine mai suspect dacă nodulul se asociază cu:

• creștere rapidă de volum;
• răgușeală persistentă;
• adenopatii cervicale;
• antecedente de iradiere în zona capului și gâtului;
• istoric familial de cancer tiroidian sau sindroame genetice relevante.

Este important de înțeles că simptomele indică de obicei existența nodulului, nu nevoia directă de puncție. Indicația de FNA este stabilită în special de ecografie și contextul clinic.

Cauze și factori de risc

Puncția tiroidiană nu „apare” ca boală, ci este indicată din cauza unui nodul sau a unei leziuni suspecte. Factorii care cresc probabilitatea de apariție a nodulilor sau a malignității includ:

• sexul feminin;
• înaintarea în vârstă;
• deficitul sau dezechilibrul iodului în anumite populații;
• expunerea la radiații ionizante, mai ales în copilărie;
• antecedente familiale de cancer tiroidian;
• anumite sindroame genetice;
• uneori factori metabolici și endocrini asociați.

Dacă TSH este scăzut, ghidurile recomandă de obicei evaluare funcțională suplimentară, deoarece un nodul hiperfuncțional este mai rar malign și poate modifica indicația de biopsie.

Localizare

Din punct de vedere anatomic, puncția vizează cel mai des:

• noduli din lobul drept sau lobul stâng al tiroidei;
• leziuni din istm, care pot necesita o abordare atentă datorită poziției superficiale;
• formațiuni predominant solide, mixte sau chistice;
• uneori ganglioni limfatici centrali sau laterali cervicali dacă ecografia ridică suspiciunea de extensie ganglionară.

Localizarea contează deoarece poate influența tehnica, dificultatea procedurii și acuratețea eșantionării. Nodulii profund situați, posteriori sau parțial chistici beneficiază în mod special de ghidaj ecografic.

Când este indicată puncția tiroidiană

Nu orice nodul tiroidian trebuie puncționat. Ghidurile ATA și ETA recomandă selectarea nodulilor pentru FNA în funcție de dimensiune și de patternul ecografic de risc.

Caracteristici precum hipoecogenitatea marcată, marginile neregulate, microcalcificările, forma „mai înalt decât lat” și extinderea extratiroidiană cresc suspiciunea și pot coborî pragul pentru biopsie.

În schimb, nodulii spongiformi sau predominant chistici, fără semne suspecte, au adesea risc scăzut și pot fi monitorizați ecografic fără puncție imediată. În plus, ghidurile europene recente descurajează screeningul ecografic la adulții asimptomatici din populația generală tocmai pentru a reduce cascada de investigații inutile.

Cum se stabilește diagnosticul înainte de puncție

Evaluarea corectă include, în general:

• anamneză și examen clinic;
• ecografie tiroidiană și cervicală;
• dozare de TSH;
• uneori scintigrafie dacă TSH este scăzut;
• evaluarea contextului familial și a expunerii la radiații.

Ecografia este esențială deoarece descrie compoziția nodulului, ecogenitatea, marginile, calcificările, raportul înălțime/lățime și prezența adenopatiilor. Pe baza acestor date, clinicianul decide dacă nodulul trebuie puncționat sau doar urmărit.

Cum se face procedura

În mod obișnuit, pacientul stă întins pe spate, cu gâtul ușor în extensie. Pielea este curățată, apoi medicul introduce un ac fin în nodul, de regulă sub control ecografic. Se pot face mai multe treceri scurte pentru a obține material suficient pentru examinarea citologică. Procedura durează, de obicei, puțin și se face frecvent ambulator.

De cele mai multe ori nu este necesară anestezie generală. Disconfortul este comparabil cu o înțepătură sau cu o recoltare de sânge, deși sensibilitatea individuală variază. Unele centre folosesc anestezie locală, altele nu, în funcție de situație și de tehnica operatorului.

Ce trebuie să știe pacientul înainte de procedură

Înainte de puncție, medicul poate revizui tratamentele anticoagulante sau antiagregante, istoricul de sângerare și rezultatele ecografiei. Recomandările concrete privind medicația diferă în funcție de protocolul centrului și de profilul pacientului, astfel încât decizia trebuie individualizată.

În majoritatea situațiilor, pacientul poate pleca acasă în aceeași zi și își poate relua activitățile obișnuite relativ repede. Pot exista o ușoară durere locală, sensibilitate sau mică echimoză la locul puncției.

Ce înseamnă rezultatul puncției

Bethesda I – neconcludent

Acest rezultat înseamnă că proba nu conține suficiente celule sau nu permite o interpretare sigură. În aceste situații, ghidurile recomandă de regulă repetarea FNA, mai ales dacă nodulul are elemente ecografice suspecte.

Bethesda II – benign

Acesta este rezultatul cel mai liniștitor. De obicei, conduita constă în supraveghere clinică și ecografică, nu în operație imediată. Riscul de malignitate este redus, dar monitorizarea rămâne importantă dacă nodulul crește sau își schimbă aspectul.

Bethesda III și IV – rezultate indeterminate

Aceste categorii creează cele mai multe dileme. Ele nu confirmă cancerul, dar nici nu îl exclud suficient pentru toate cazurile. Managementul poate include repetarea puncției, integrarea atentă a datelor ecografice și, în anumite sisteme medicale, testare moleculară pe materialul aspirat.

Bethesda V și VI – suspiciune mare sau malignitate

Aceste rezultate au greutate clinică majoră și, în mod obișnuit, duc la trimiterea către chirurgie endocrină și la completarea stadializării, în funcție de tipul citologic și de extensia bolii.

Complicații și reacții adverse

Puncția tiroidiană este considerată o procedură sigură, iar complicațiile serioase sunt rare. Cele mai frecvente reacții sunt:

• durere locală ușoară;
• mic hematom;
• sângerare minoră;
• sensibilitate locală tranzitorie.

Review-ul sistematic publicat în 2023 despre riscurile FNAB menționează, pe lângă aceste evenimente minore, complicații rare precum simptome neurologice, puncție traheală, infecție, tireotoxicoză postprocedurală sau implantare pe traiectul acului, însă acestea sunt neobișnuite. În ansamblu, profilul de siguranță rămâne favorabil.

Limite și capcane diagnostice

Nicio biopsie nu este perfectă. Puncția poate fi nesatisfăcătoare, poate da rezultate indeterminate sau, mai rar, poate subestima o leziune. Acuratețea depinde de tehnică, experiența operatorului, tipul de nodul și calitatea interpretării citologice. Nodulii foarte chistici, cei fibroși sau cei cu arhitectură foliculară pot fi mai dificili.

De aceea, rezultatul citologic trebuie citit împreună cu ecografia și contextul clinic. Un rezultat benign într-un nodul cu modificări ecografice foarte suspecte poate necesita reevaluare, iar un rezultat nesatisfăcător repetat nu trebuie ignorat.

Tratament și conduită după puncție

Puncția în sine nu rezolvă cauza nodulului în majoritatea cazurilor. Tratamentul depinde de rezultat:

• rezultat benign: de regulă, monitorizare ecografică;
• rezultat nesatisfăcător: repetarea puncției;
• rezultat indeterminat: repetare FNA, teste moleculare și/sau chirurgie diagnostică selectivă;
• rezultat suspect sau malign: evaluare chirurgicală și oncologică.

În nodulii benigni simptomatici, tratamentul poate include chirurgie sau, în unele centre, proceduri minim invazive precum ablația, în funcție de volum, simptome și resurse locale. Totuși, acestea nu înlocuiesc rolul inițial al FNA ca metodă diagnostică.

Prognostic

Prognosticul după o puncție tiroidiană depinde în primul rând de natura nodulului, nu de procedură. Pentru nodulii benigni, prognosticul este excelent, iar mulți pacienți au nevoie doar de monitorizare. Pentru cancerele tiroidiene diferențiate, mai ales papilar, prognosticul este adesea foarte bun, în special când diagnosticul este pus precoce și tratamentul este adecvat.

Punctul major în favoarea FNA este că permite o stratificare timpurie și relativ precisă a riscului, ceea ce scurtează drumul către tratamentul corect atunci când este necesar și evită operațiile inutile atunci când nu este cazul.

Cercetări recente și direcții moderne

Una dintre cele mai importante evoluții recente este actualizarea din 2023 a sistemului Bethesda, care menține cadrul în șase categorii, dar rafinează definițiile și raportarea, pentru o comunicare mai clară între citopatolog și clinician.

A doua direcție majoră este testarea moleculară pentru nodulii cu citologie indeterminată. Review-urile și studiile recente arată că aceste teste pot reduce numărul de intervenții chirurgicale inutile, mai ales în categoriile Bethesda III și IV, atunci când sunt utilizate într-un context clinic bine selectat.

O altă zonă de interes este comparația dintre FNA și core needle biopsy (CNB). Datele recente sugerează că CNB poate furniza mai des rezultate concludente în unele noduli cu FNA repetat neconcludent, dar FNA rămâne metoda standard inițială în majoritatea ghidurilor. CNB este mai degrabă o opțiune complementară, nu un înlocuitor universal.

Prevenție și reducerea riscului de investigații inutile

Nu există o metodă garantată de a preveni toți nodulii tiroidieni. Totuși, se pot reduce atât riscul unor patologii tiroidiene, cât și riscul de suprainvestigare, prin:

• evitarea expunerii nejustificate la radiații;
• corectarea dezechilibrelor iodului la nivel populațional;
• evaluarea atentă a antecedentelor familiale;
• evitarea screeningului ecografic de rutină la adulții asimptomatici fără factori de risc;
• respectarea ghidurilor pentru selecția nodulilor ce trebuie puncționați.

În practică, cea mai bună „prevenție” a complicațiilor și a anxietății inutile este utilizarea rațională a ecografiei și a puncției, în centre cu experiență și cu raportare citologică standardizată.

Întrebări frecvente ale pacienților

Puncția tiroidiană doare?

De obicei produce un disconfort mic sau moderat și durează puțin. Majoritatea pacienților o tolerează bine.

Poate puncția să răspândească un cancer?

Teama există, dar datele moderne arată că implantarea tumorală pe traiectul acului este un eveniment foarte rar. Procedura este considerată sigură când este efectuată corect.

Dacă rezultatul este benign, mai trebuie control?

Da. Un rezultat benign reduce mult suspiciunea, dar nu elimină nevoia de urmărire ecografică în funcție de contextul clinic și de recomandarea medicului.

Dacă rezultatul este neconcludent, înseamnă cancer?

Nu. Un rezultat nesatisfăcător sau indeterminat înseamnă că sunt necesare informații suplimentare, nu că boala este automat malignă.

Concluzie

Puncția tiroidiană este o procedură diagnostică centrală în evaluarea nodulilor tiroidieni la adulți. Valoarea ei reală nu constă doar în detectarea cancerului, ci și în faptul că separă cazurile care pot fi urmărite în siguranță de cele care necesită investigații suplimentare ori tratament.

Atunci când este indicată corect, realizată ecoghidat și interpretată prin sistemul Bethesda, puncția tiroidiană este una dintre cele mai eficiente și sigure metode de triere în patologia nodulară tiroidiană.