Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză

Puncte cheie

• Antitiroidienele de sinteză sunt medicamente care reduc producția de hormoni tiroidieni și sunt folosite mai ales în boala Graves, dar și în unele forme de gușă nodulară toxică sau adenom toxic. Metimazolul este, în general, prima alegere la adulții care nu sunt gravide.
• Propiltiouracilul este utilizat mai ales în situații speciale, în special în primul trimestru de sarcină și în furtuna tiroidiană, deoarece are un profil diferit de acțiune și risc.
• Efectele adverse severe sunt rare, dar importante: agranulocitoza și afectarea hepatică. Febra, durerea în gât, icterul, urina închisă la culoare sau durerile abdominale impun oprirea medicamentului și evaluare medicală urgentă.
• Diagnosticul corect al cauzei hipertiroidismului este esențial, deoarece antitiroidienele nu sunt utile în toate situațiile. De exemplu, în unele forme de tiroidită, excesul hormonal apare prin eliberarea hormonilor deja formați, nu prin supraproducție.
• Tratamentul necesită monitorizare periodică prin analize de sânge și ajustarea dozei. La mulți pacienți cu boală Graves se poate obține remisiune, dar o parte vor avea recădere și vor necesita tratament prelungit sau soluții definitive, precum iod radioactiv ori chirurgie.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Indicațiile tratamentului cu antitiroidiene de sinteză

1.1. Boala Graves-Basedow

Boala Graves-Basedow este principala indicație pentru tratamentul cu antitiroidiene de sinteză. Este o boală autoimună în care anticorpii stimulează receptorul pentru TSH, determinând producție excesivă de hormoni tiroidieni.

În această situație, antitiroidienele pot fi folosite ca:

• tratament inițial;
• tratament de durată cu scop de remisie;
• tratament de control înaintea terapiei definitive cu iod radioactiv;
• tratament de control înaintea intervenției chirurgicale.

1.2. Gușa multinodulară toxică

În gușa multinodulară toxică, unul sau mai mulți noduli tiroidieni produc hormoni autonom, independent de controlul normal prin TSH.

Antitiroidienele pot controla excesul hormonal, dar de obicei nu vindecă definitiv boala, deoarece nodulii autonomi rămân activi. Din acest motiv, ele sunt folosite frecvent ca tratament temporar sau ca tratament pe termen lung la pacienții la care iodul radioactiv ori chirurgia nu sunt potrivite.

1.3. Adenomul toxic

Adenomul toxic este un nodul unic care produce hormoni tiroidieni în exces. Ca și în gușa multinodulară toxică, antitiroidienele controlează hipertiroidismul, dar nu elimină cauza autonomiei nodulare.

Tratamentul definitiv este adesea reprezentat de iod radioactiv sau chirurgie, însă antitiroidienele pot fi utile pentru stabilizarea pacientului.

1.4. Pregătirea pentru radioiod sau chirurgie

La pacienții cu hipertiroidism important, antitiroidienele sunt folosite pentru a aduce pacientul într-o stare de eutiroidism înainte de tratamente definitive. Acest lucru reduce riscul de complicații cardiovasculare, metabolice și anestezice.

1.5. Sarcina

În sarcină, hipertiroidismul netratat poate avea consecințe importante pentru mamă și făt. Antitiroidienele pot fi necesare, dar trebuie folosite cu mare atenție, în doza minimă eficientă.

De regulă, PTU este preferat în primul trimestru, iar metimazolul poate fi utilizat ulterior, în funcție de situația clinică.

Situații în care antitiroidienele nu sunt utile

Antitiroidienele de sinteză sunt eficiente doar atunci când hipertiroidismul este cauzat de sinteza crescută de hormoni tiroidieni.

Ele nu sunt utile în mod real în formele de tireotoxicoză prin distrucție tiroidiană, cum ar fi:

• tiroidita subacută;
• tiroidita silențioasă;
• tiroidita postpartum;
• unele forme de tireotoxicoză induse medicamentos.

În aceste situații, excesul hormonal provine din eliberarea hormonilor deja formați din tiroidă, nu din sinteză activă. Tratamentul este de regulă simptomatic, cu beta-blocante, antiinflamatoare sau glucocorticoizi, în funcție de caz.

Mecanismul de acțiune

Antitiroidienele de sinteză acționează prin inhibarea sintezei hormonilor tiroidieni.

3.1. Inhibarea tiroid-peroxidazei

Metimazolul, carbimazolul și PTU inhibă enzima tiroid-peroxidază. Această enzimă este esențială pentru:

• oxidarea iodului;
• organificarea iodului;
• cuplarea iodotirozinelor;
• formarea T3 și T4.

Prin blocarea acestor etape, producția de hormoni tiroidieni scade progresiv.

3.2. Efectul suplimentar al PTU

Propiltiouracilul are un efect suplimentar: inhibă parțial conversia periferică a T4 în T3. T3 este forma mai activă biologic a hormonului tiroidian.

Acest efect explică utilizarea PTU în anumite situații speciale, cum ar fi tireotoxicoza severă sau primul trimestru de sarcină.

3.3. De ce efectul nu este imediat

Antitiroidienele blochează sinteza de hormoni noi, dar nu elimină imediat hormonii deja produși și depozitați în glandă. Din acest motiv, simptomele nu dispar instantaneu.

De obicei, ameliorarea clinică apare în câteva săptămâni, iar normalizarea analizelor poate necesita mai mult timp.

Strategii de administrare

4.1. Regimul de titrare

Regimul de titrare presupune pornirea cu o doză adecvată severității hipertiroidismului, urmată de reducerea progresivă a dozei până la menținerea eutiroidismului. Aceasta este strategia cel mai frecvent recomandată, pentru că expune pacientul la o cantitate mai mică de medicament și, în general, la mai puține reacții adverse.

4.2. Regimul block-and-replace

În această abordare se administrează o doză fixă, mai mare, de antitiroidian, iar ulterior se adaugă levotiroxină. Interesul pentru acest regim persistă, mai ales la pacienți cu control biologic oscilant, dar dovezile nu arată superioritate clară în ceea ce privește remisia pe termen lung.

Un studiu publicat în 2024 a sugerat că acest regim poate fi util în cazuri mai complicate sau atunci când se urmărește reducerea numărului de teste funcționale, însă ansamblul dovezilor rămâne insuficient pentru a-l transforma în opțiune standard.

Alegerea medicamentului

4.1. Metimazolul / tiamazolul

Metimazolul este frecvent medicamentul preferat la adulții neînsărcinați. Are mai multe avantaje:

• administrare simplă, adesea o dată pe zi;
• eficiență bună;
• profil de siguranță favorabil comparativ cu PTU;
• complianță mai bună datorită schemei simple.

Este utilizat frecvent în boala Graves-Basedow și în controlul hipertiroidismului de alte cauze.

4.2. Carbimazolul

Carbimazolul este un promedicament care se transformă în metimazol. Efectele sale sunt similare cu cele ale metimazolului.

În țările unde este disponibil, este folosit frecvent ca tratament de primă linie.

4.3. Propiltiouracilul

PTU nu este de obicei prima alegere pentru tratamentul pe termen lung al hipertiroidismului, din cauza riscului de toxicitate hepatică severă.

Totuși, are indicații importante în anumite situații:

• primul trimestru de sarcină;
• femei care încearcă să obțină sarcina în viitorul apropiat;
• tireotoxicoză severă sau criză tireotoxică;
• intoleranță la metimazol sau carbimazol, când alte opțiuni nu sunt potrivite.

Scheme de tratament

5.1. Regimul prin titrare

Regimul prin titrare este cel mai utilizat. Se începe cu o doză adaptată severității hipertiroidismului, apoi doza se reduce treptat pe măsură ce FT4 și FT3 se normalizează.

Avantajele acestui regim sunt:

• expunere mai mică la medicament;
• risc mai mic de reacții adverse;
• adaptare flexibilă la răspunsul pacientului;
• potrivit pentru majoritatea pacienților.

5.2. Regimul „block-and-replace”

În acest regim se administrează o doză mai mare de antitiroidian pentru a bloca producția tiroidiană, apoi se adaugă levotiroxină pentru a preveni hipotiroidismul.

Acest regim poate fi util în anumite situații, dar nu este preferat de rutină, deoarece expune pacientul la doze mai mari de antitiroidian și poate crește riscul de reacții adverse.

Nu este recomandat în sarcină.

5.3. Doze orientative

Dozele trebuie stabilite de medic, în funcție de severitatea clinică și biologică.

Orientativ, pentru metimazol:

• hipertiroidism ușor: 5–10 mg/zi;
• hipertiroidism moderat: 10–20 mg/zi;
• hipertiroidism sever: 30–40 mg/zi.

Pentru PTU, dozele inițiale sunt frecvent împărțite în mai multe prize zilnice, deoarece durata sa de acțiune este mai scurtă.

Monitorizarea tratamentului

6.1. Evaluarea inițială

Înainte de începerea tratamentului sunt utile:

• TSH;
• FT4;
• FT3;
• anticorpi anti-receptor TSH, când se suspectează boala Graves;
• hemoleucogramă completă;
• probe hepatice;
• evaluare clinică generală;
• evaluare cardiologică dacă există tahicardie, aritmii sau boală cardiovasculară.

Această evaluare ajută la confirmarea diagnosticului, estimarea severității și stabilirea siguranței tratamentului.

6.2. Monitorizarea hormonilor tiroidieni

În primele luni, monitorizarea se face prin FT4 și FT3, deoarece TSH poate rămâne suprimat mult timp, chiar dacă pacientul se ameliorează.

Analizele se repetă, de regulă, la intervale de câteva săptămâni până la stabilizarea bolii. Ulterior, controalele pot fi spațiate.

6.3. Monitorizarea reacțiilor adverse

Pacientul trebuie informat de la început despre simptomele care pot sugera reacții adverse severe.

Trebuie contactat rapid medicul dacă apar:

• febră;
• durere în gât;
• ulcerații bucale;
• infecții neobișnuite;
• icter;
• urină închisă la culoare;
• scaune decolorate;
• dureri abdominale intense;
• greață severă;
• oboseală marcată;
• erupții cutanate extinse.

Reacții adverse

7.1. Reacții adverse minore

Cele mai frecvente reacții adverse sunt ușoare și pot include:

• erupții cutanate;
• prurit;
• urticarie;
• greață;
• disconfort digestiv;
• gust metalic;
• dureri articulare;
• creșteri ușoare ale transaminazelor.

Unele reacții pot fi gestionate prin tratament simptomatic sau schimbarea medicamentului, dar decizia trebuie luată medical.

7.2. Agranulocitoza

Agranulocitoza este o reacție rară, dar severă, caracterizată prin scăderea profundă a neutrofilelor. Ea crește riscul de infecții grave.

Apare cel mai frecvent în primele luni de tratament, dar poate apărea și mai târziu. Simptomele de alarmă sunt febra, durerea în gât și infecțiile severe sau neobișnuite.

Dacă agranulocitoza este confirmată, antitiroidianul trebuie întrerupt, iar pacientul necesită evaluare și tratament urgent.

7.3. Hepatotoxicitatea

PTU este asociat cu un risc mai mare de afectare hepatică severă. Metimazolul și carbimazolul pot da și ele modificări hepatice, dar profilul lor este diferit.

Semnele sugestive includ:

• icter;
• urină hipercromă;
• durere în hipocondrul drept;
• greață persistentă;
• fatigabilitate severă;
• creșteri importante ale transaminazelor.

7.4. Vasculita

PTU poate fi asociat rar cu vasculită ANCA-pozitivă. Manifestările pot include afectare cutanată, renală, pulmonară sau sistemică.

Este o complicație rară, dar importantă, mai ales la tratamentele prelungite.

7.5. Pancreatita acută

Pancreatita acută a fost raportată rar în asociere cu metimazolul sau carbimazolul. La un pacient cu dureri abdominale intense, greață și vărsături, această posibilitate trebuie avută în vedere.

Durata tratamentului

8.1. Durata clasică

În boala Graves-Basedow, durata clasică a tratamentului este de aproximativ 12–18 luni. După această perioadă, tratamentul poate fi oprit dacă pacientul este stabil, eutiroidian și are factori favorabili pentru remisie.

Totuși, riscul de recădere rămâne important, mai ales la pacienții cu:

• gușă mare;
• valori inițiale foarte crescute ale hormonilor;
• titru persistent crescut al anticorpilor anti-receptor TSH;
• fumat;
• sex masculin;
• vârstă tânără;
• orbitopatie Graves;
• necesar mare de antitiroidian pentru control.

8.2. Tratamentul prelungit cu doze mici

În ultimii ani, tratamentul prelungit cu doze mici de metimazol a devenit o opțiune tot mai discutată. La pacienții care tolerează bine medicamentul și nu doresc tratament definitiv, continuarea unei doze mici poate reduce riscul de recădere.

Această strategie poate fi potrivită pentru pacienți selectați, mai ales dacă:

• boala este bine controlată;
• doza necesară este mică;
• nu au existat reacții adverse;
• pacientul preferă evitarea radioiodului sau chirurgiei;
• există risc crescut de recădere după oprire.

8.3. Oprirea tratamentului

Oprirea tratamentului trebuie făcută după evaluare clinică și biologică. Un element important este nivelul anticorpilor anti-receptor TSH. Dacă aceștia rămân pozitivi sau crescuți, riscul de recădere este mai mare.

După oprire, pacientul trebuie monitorizat periodic, deoarece recăderile pot apărea în luni sau ani.

Tratamentul în situații speciale

9.1. Sarcina

Hipertiroidismul în sarcină necesită echilibru între controlul bolii materne și siguranța fetală.

Principii generale:

• se utilizează cea mai mică doză eficientă;
• se evită inducerea hipotiroidismului fetal;
• FT4 este menținut spre limita superioară a normalului sau ușor peste;
• PTU este preferat în primul trimestru;
• metimazolul poate fi preferat după primul trimestru;
• regimul block-and-replace se evită.

Atât hipertiroidismul netratat, cât și tratamentul excesiv pot fi dăunătoare. Monitorizarea trebuie să fie mai frecventă decât la pacientele neînsărcinate.

9.2. Alăptarea

Tratamentul antitiroidian poate fi compatibil cu alăptarea, dacă se folosesc doze adecvate și copilul este urmărit corespunzător.

Metimazolul în doze mici sau moderate este frecvent acceptat. PTU poate fi folosit, dar este mai puțin preferat pe termen lung din cauza riscului hepatic matern.

9.3. Copiii și adolescenții

La copii, boala Graves este principala cauză de hipertiroidism. Tratamentul cu antitiroidiene este adesea prima opțiune, dar rata de recădere poate fi mai mare decât la adulți.

Metimazolul sau carbimazolul sunt preferate. PTU este evitat de regulă la copii din cauza riscului de hepatotoxicitate severă.

Durata tratamentului poate fi mai lungă decât la adulți, uneori de câțiva ani, pentru a crește șansa de remisie.

9.4. Vârstnicii și pacienții cardiovasculari

La pacienții vârstnici, hipertiroidismul poate avea manifestări atipice, dar riscuri mari, mai ales aritmii, insuficiență cardiacă și pierdere ponderală.

Tratamentul trebuie inițiat atent, cu monitorizare cardiologică atunci când este necesar. Beta-blocantele pot fi utile pentru controlul simptomelor adrenergice, dar trebuie individualizate.

9.5. Criza tireotoxică

Criza tireotoxică este o urgență endocrinologică. Tratamentul include antitiroidian, iod administrat la momentul potrivit, beta-blocant, glucocorticoid, tratament suportiv și managementul factorului declanșator.

PTU poate fi preferat inițial în unele protocoale datorită efectului de reducere a conversiei T4 în T3, dar alegerea depinde de contextul clinic.

Antitiroidiene versus radioiod versus chirurgie

Tratamentul hipertiroidismului poate fi medicamentos, radioizotopic sau chirurgical.

10.1. Avantajele antitiroidienelor

Antitiroidienele au mai multe avantaje:

• nu distrug tiroida;
• pot induce remisie în boala Graves;
• sunt reversibile;
• sunt utile la debutul bolii;
• pot fi folosite pentru pregătirea altor terapii;
• evită hipotiroidismul permanent imediat, deși acesta poate apărea în evoluția bolii.

10.2. Dezavantajele antitiroidienelor

Limitările lor includ:

• risc de recădere după oprire;
• necesitatea monitorizării;
• risc de reacții adverse rare, dar severe;
• eficiență definitivă redusă în nodulii autonomi;
• aderență dificilă la tratament pe termen lung.

10.3. Când sunt preferate terapiile definitive

Radioiodul sau chirurgia pot fi preferate în cazuri precum:

• recăderi repetate;
• gușă mare compresivă;
• noduli suspecți;
• intoleranță severă la antitiroidiene;
• preferința pacientului pentru tratament definitiv;
• control dificil al hipertiroidismului;
• contraindicații la tratamentul medicamentos.

Concluzie

Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză este o componentă esențială a managementului hipertiroidismului, în special în boala Graves-Basedow. Metimazolul și carbimazolul sunt de obicei preferate la adulții neînsărcinați, în timp ce PTU are indicații particulare, mai ales în primul trimestru de sarcină și în unele forme severe de tireotoxicoză.

Succesul tratamentului depinde de alegerea corectă a pacientului, dozarea adecvată, monitorizarea atentă și educarea pacientului privind reacțiile adverse. Abordarea modernă nu mai este uniformă, ci personalizată. Pentru unii pacienți, tratamentul standard de 12–18 luni este suficient; pentru alții, terapia prelungită cu doze mici poate fi o strategie eficientă și sigură.