Cum se tratează hipertiroidismul

Puncte Cheie

• Hipertiroidismul înseamnă producție excesivă de hormoni tiroidieni; cele mai folosite tratamente sunt medicamentele antitiroidiene, iodul radioactiv și chirurgia tiroidiană. Alegerea depinde de cauză, vârstă, severitate, sarcină și preferințele pacientului.
• Cea mai frecventă cauză este boala Graves; la persoanele vârstnice și în zonele cu deficit de iod sunt frecvente și nodulii tiroidieni autonomi.
• Simptomele tipice includ scădere în greutate, palpitații, tremor, insomnie, anxietate, transpirații, intoleranță la căldură și tranzit intestinal accelerat.
• Netratat, hipertiroidismul poate produce fibrilație atrială, insuficiență cardiacă, osteoporoză, afectare oculară în Graves și, rar, thyroid storm, o urgență vitală.
• În sarcină, tratamentul este particular: PTU este preferat în primul trimestru, iar iodul radioactiv este contraindicat.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Stabilirea cauzei: primul pas obligatoriu

Tratamentul hipertiroidismului începe cu diferențierea între formele în care tiroida produce prea mulți hormoni și formele în care hormonii sunt eliberați dintr-o glandă inflamată sau provin din exterior.

Cele mai frecvente cauze sunt:

Investigațiile folosite frecvent sunt TSH, FT4, FT3, anticorpi anti-receptor TSH, anticorpi anti-TPO, ecografie tiroidiană cu Doppler și, în anumite cazuri, scintigrafie tiroidiană. Acestea ajută la diferențierea între Graves, noduli toxici și tiroidite.

Controlul rapid al simptomelor

Înainte ca tratamentul de fond să își facă efectul, mulți pacienți au simptome supărătoare sau potențial periculoase: palpitații, tahicardie, tremor, anxietate, transpirații, intoleranță la căldură, insomnie, scădere ponderală, slăbiciune musculară sau diaree.

Beta-blocantele

Beta-blocantele sunt folosite pentru controlul rapid al simptomelor adrenergice. Ele reduc palpitațiile, tremorul, neliniștea și frecvența cardiacă. Nu vindecă boala tiroidiană, dar oferă protecție și confort până când tratamentul etiologic începe să funcționeze.

Pot fi folosite medicamente precum propranolol, atenolol sau metoprolol, în funcție de pacient. Alegerea depinde de vârstă, frecvența cardiacă, bolile asociate și eventualele contraindicații.

Beta-blocantele trebuie folosite cu prudență la pacienții cu astm sever, bradicardie, blocuri de conducere cardiacă sau anumite forme de insuficiență cardiacă.

Tratamentul bolii Graves

Boala Graves este una dintre cele mai frecvente cauze de hipertiroidism. Este o boală autoimună în care organismul produce anticorpi care stimulează tiroida să fabrice hormoni în exces.

Tratamentul are trei variante principale: medicamente antitiroidiene, iod radioactiv sau chirurgie.

3.1. Medicamente antitiroidiene

Medicamentele antitiroidiene scad producția de hormoni tiroidieni. Cele mai folosite sunt metimazolul, carbimazolul și propiltiouracilul.

În majoritatea cazurilor, metimazolul sau carbimazolul sunt preferate, deoarece au administrare mai simplă și profil bun de eficiență. Propiltiouracilul este folosit mai ales în primul trimestru de sarcină, în furtuna tiroidiană sau în situații speciale.

Tratamentul clasic durează aproximativ 12–18 luni, după care se evaluează riscul de recidivă. Totuși, cercetările recente susțin că tratamentul prelungit cu doze mici poate fi o opțiune eficientă și sigură pentru pacienți selectați, mai ales când aceștia doresc să evite iodul radioactiv sau chirurgia.

Avantajele antitiroidienelor sunt:

Dezavantajele sunt riscul de recidivă după oprire și reacțiile adverse rare, dar importante. Pacientul trebuie avertizat să solicite evaluare medicală urgentă dacă apar febră, durere în gât, ulcerații bucale, icter, urină închisă la culoare, erupții severe sau stare generală alterată.

Iodul radioactiv

Iodul radioactiv este un tratament definitiv. Tiroida captează iodul, iar forma radioactivă distruge treptat țesutul hiperactiv. Efectul apare de obicei în săptămâni sau luni.

Este o opțiune frecventă la adulții cu boală Graves, recidivă după antitiroidiene sau contraindicații la tratamentul medicamentos.

Avantajele iodului radioactiv sunt:

Principalul dezavantaj este apariția hipotiroidismului permanent, care necesită tratament cu levotiroxină pe termen lung. Acest lucru nu este neapărat o complicație gravă, dar presupune monitorizare și tratament substitutiv corect.

Chirurgia tiroidiană

Chirurgia presupune îndepărtarea totală sau aproape totală a tiroidei. Este o opțiune definitivă și rapidă.

Este preferată în special când există gușă mare, compresie pe trahee sau esofag, noduli suspecți, contraindicații la iod radioactiv, reacții adverse la antitiroidiene, dorință de sarcină apropiată sau nevoie de control rapid.

Avantajele chirurgiei sunt:

Riscurile includ hipocalcemie prin afectarea paratiroidelor, lezarea nervului laringeu recurent, sângerare, infecție și necesitatea tratamentului cu levotiroxină pe viață după tiroidectomie totală.

Tratamentul gușii multinodulare toxice și al adenomului toxic

În gușa multinodulară toxică și adenomul toxic, hipertiroidismul apare din cauza unuia sau mai multor noduli care produc hormoni independent de controlul normal al organismului.

Spre deosebire de boala Graves, aceste forme rareori intră în remisie spontană. De aceea, tratamentul definitiv este frecvent preferat.

Gușa multinodulară toxică

Tratamentul poate include iod radioactiv, chirurgie sau antitiroidiene pe termen lung în cazuri selectate.

Iodul radioactiv este util la pacienții fără compresie importantă și fără suspiciune de cancer. Chirurgia este preferată dacă gușa este mare, produce compresie, există noduli suspecți sau este nevoie de rezolvare rapidă.

Antitiroidienele pot controla valorile hormonale, dar nu vindecă autonomia nodulară. Ele sunt folosite ca pregătire înainte de tratamentul definitiv sau ca opțiune pe termen lung la pacienți vârstnici, fragili sau cu risc chirurgical crescut.

Adenomul toxic

Adenomul toxic este un nodul unic care produce exces de hormoni. Opțiunile principale sunt iodul radioactiv sau îndepărtarea chirurgicală a lobului tiroidian afectat.

Tratamentul tiroiditelor

Tiroiditele produc o formă de tirotoxicoză în care hormonii sunt eliberați dintr-o glandă inflamată sau lezată. În aceste cazuri, tiroida nu produce activ hormoni în exces, deci antitiroidienele nu sunt utile.

Tiroidita subacută

Tiroidita subacută apare adesea după o infecție virală și poate produce durere la nivelul gâtului, febră, stare generală proastă și simptome de hipertiroidism.

Tratamentul include beta-blocante pentru palpitații și tremor, antiinflamatoare nesteroidiene pentru durere și inflamație, iar în formele moderate-severe glucocorticoizi.

Unele studii recente sugerează că glucocorticoizii pot reduce riscul de hipotiroidism permanent comparativ cu antiinflamatoarele nesteroidiene, dar pot fi asociați cu o rată mai mare de recurență. De aceea, alegerea tratamentului se face în funcție de severitatea durerii, inflamație, riscurile pacientului și evoluția clinică.

Tiroidita silențioasă și postpartum

Aceste forme sunt de obicei nedureroase și pot evolua în faze: inițial hipertiroidism, apoi posibil hipotiroidism temporar, urmat de revenire la normal.

Tratamentul fazei hipertiroidiene este în general simptomatic, cu beta-blocante dacă este nevoie. Dacă apare hipotiroidism semnificativ sau simptomatic, se poate administra temporar levotiroxină.

Hipertiroidismul indus de medicamente sau exces de iod

Unele medicamente sau substanțe pot declanșa hipertiroidism ori tirotoxicoză. Două situații importante sunt excesul de hormoni tiroidieni administrați din exterior și tratamentul cu amiodaronă.

Excesul de levotiroxină sau suplimente tiroidiene

Dacă excesul hormonal provine dintr-o doză prea mare de levotiroxină sau din suplimente care conțin hormoni tiroidieni, tratamentul constă în reducerea sau oprirea sursei. Antitiroidienele nu sunt utile, deoarece problema nu este producția excesivă a tiroidei.

Beta-blocantele pot fi folosite temporar pentru controlul palpitațiilor și tremorului.

Hipertiroidismul indus de amiodaronă

Amiodarona poate produce două mecanisme diferite:

Decizia de a continua sau opri amiodarona se ia cu mare atenție, împreună cu cardiologul, deoarece pacientul poate avea aritmii severe pentru care medicamentul este esențial.

Hipertiroidismul subclinic

Hipertiroidismul subclinic înseamnă TSH scăzut, dar FT4 și FT3 normale. Nu orice caz trebuie tratat imediat.

Decizia depinde de:

În general, tratamentul este mai des luat în considerare la pacienții peste 65 de ani, la cei cu TSH persistent sub 0,1 mIU/L, fibrilație atrială, osteoporoză, risc crescut de fracturi sau simptome clare.

Situații speciale

Sarcina

Hipertiroidismul în sarcină necesită atenție specială, deoarece atât boala netratată, cât și tratamentul excesiv pot afecta mama și fătul.

În formele ușoare, poate fi suficientă monitorizarea. Când tratamentul este necesar, se folosesc doze cât mai mici de antitiroidiene, cu obiectivul de a menține hormonii tiroidieni într-o zonă sigură, fără a bloca excesiv tiroida fetală.

Propiltiouracilul este preferat de obicei în primul trimestru, iar după aceea se poate lua în considerare trecerea la metimazol sau carbimazol, în funcție de situație.

Iodul radioactiv este contraindicat în sarcină și alăptare. Chirurgia este rezervată cazurilor în care tratamentul medicamentos nu poate fi folosit sau nu controlează boala, fiind preferată în trimestrul al doilea dacă este absolut necesară.

Copii și adolescenți

La copii, boala Graves se tratează de obicei inițial cu antitiroidiene. Durata tratamentului este adesea mai lungă decât la adulți, deoarece remisia poate necesita timp.

Iodul radioactiv și chirurgia pot fi luate în considerare în cazuri selectate, mai ales în recidive, reacții adverse sau lipsă de control al bolii.

Orbitopatia Graves

Afectarea oculară din boala Graves poate include senzație de nisip în ochi, lăcrimare, ochi roșii, proeminența globilor oculari, vedere dublă sau scăderea vederii.

Tratamentul hipertiroidismului trebuie ales cu grijă, deoarece unele terapii pot agrava boala oculară. Oprirea fumatului este esențială. Menținerea unei funcții tiroidiene stabile este la fel de importantă, deoarece atât hipertiroidismul, cât și hipotiroidismul pot agrava evoluția oculară.

Formele ușoare pot necesita lubrifianți oculari, seleniu în anumite cazuri și monitorizare. Formele moderate-severe sau cele care amenință vederea necesită tratament specializat, de obicei într-o echipă endocrinolog-oftalmolog.

Furtuna tiroidiană

Furtuna tiroidiană este o urgență medicală rară, dar gravă. Poate apărea la pacienți cu hipertiroidism sever, mai ales în context de infecție, intervenție chirurgicală, traumă, naștere, oprirea bruscă a tratamentului sau alte stresuri majore.

Simptomele pot include febră mare, tahicardie severă, agitație, confuzie, vărsături, diaree, insuficiență cardiacă, icter sau colaps circulator.

Tratamentul se face în spital, de regulă în terapie intensivă, și include beta-blocant, antitiroidian, iod administrat la momentul potrivit, glucocorticoizi, hidratare, controlul temperaturii, susținerea funcțiilor vitale și tratarea cauzei declanșatoare.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea este esențială deoarece hipertiroidismul se poate transforma în hipotiroidism, poate recidiva sau poate necesita ajustări ale tratamentului.

În timpul antitiroidienelor

Se monitorizează FT4, FT3 și TSH. La început, TSH poate rămâne suprimat mai mult timp, chiar dacă FT4 și FT3 se normalizează, de aceea ajustarea dozelor se face mai ales după hormonii liberi în primele etape.

Pe parcurs se urmăresc și reacțiile adverse. Hemoleucograma și probele hepatice pot fi necesare înainte de începere și ulterior dacă apar simptome sugestive.

După iod radioactiv

După iod radioactiv, pacientul trebuie monitorizat pentru scăderea progresivă a funcției tiroidiene. Hipotiroidismul poate apărea în primele luni sau mai târziu. Când apare, se începe tratament substitutiv cu levotiroxină.

După chirurgie

După tiroidectomie totală, pacientul are nevoie de levotiroxină pe termen lung. Se monitorizează TSH și FT4 pentru ajustarea dozei. De asemenea, se urmărește calcemia, mai ales imediat după operație.

După hematiroidectomie, o parte din tiroidă rămâne funcțională, dar hipotiroidismul poate apărea totuși, deci monitorizarea rămâne necesară.

Alegerea tratamentului: sinteză practică

Concluzie

Hipertiroidismul se tratează corect doar după identificarea cauzei. În boala Graves, cele trei opțiuni principale sunt antitiroidienele, iodul radioactiv și chirurgia. Studiile recente susțin că tratamentul antitiroidian prelungit cu doze mici poate fi o opțiune eficientă și sigură la pacienți selectați.

În gușa multinodulară toxică și adenomul toxic, tratamentul definitiv este adesea preferat, deoarece autonomia nodulară rareori dispare spontan. În tiroidite, antitiroidienele nu sunt utile, iar tratamentul este simptomatic și antiinflamator. În sarcină, orbitopatie Graves, hipertiroidism subclinic și furtună tiroidiană, deciziile trebuie individualizate și gestionate cu atenție.

Tratamentul ideal este cel care controlează rapid simptomele, normalizează hormonii, reduce riscul de recidivă, minimizează efectele adverse și respectă contextul personal al pacientului.