Exoftalmia tiroidiană

Puncte Cheie

• Exoftalmia tiroidiană, numită și boală oculară tiroidiană sau thyroid eye disease (TED), este o inflamație autoimună a țesuturilor din orbită, cel mai des asociată cu boala Graves, dar poate apărea și la persoane cu funcție tiroidiană normală ori scăzută.
• Manifestările principale sunt ochi proeminenți, senzație de nisip în ochi, roșeață, edem palpebral, retracție palpebrală, vedere dublă și, în cazuri severe, compresie de nerv optic cu risc de pierdere vizuală.
• Boala se clasifică după activitate și severitate. Formele ușoare sunt frecvente, iar formele moderate-severe sau amenințătoare pentru vedere sunt mai rare, dar necesită evaluare rapidă într-o echipă endocrinologie–oftalmologie.
• Factorii de risc importanți sunt fumatul, controlul tiroidian slab, titrurile crescute de anticorpi TSHR, sexul masculin pentru forme mai severe, vârsta mai mare, diabetul și uneori tratamentul cu iod radioactiv.
• Tratamentul depinde de stadiu: măsuri locale, controlul funcției tiroidei, renunțarea la fumat, selenium în unele forme ușoare, glucocorticoizi intravenoși, terapii biologice precum teprotumumab sau tocilizumab, radioterapie orbitală și chirurgie în cazuri selectate.
  

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Ce este exoftalmia tiroidiană

Exoftalmia tiroidiană este manifestarea oculară a unei boli autoimune în care inflamația și remodelarea țesuturilor din orbită duc la creșterea volumului grăsimii orbitare și/sau a mușchilor extraoculari.

Rezultatul poate fi protruzia globilor oculari, limitarea mișcărilor oculare, expunerea corneei și, în forme avansate, afectarea nervului optic. Termenii folosiți în literatura medicală sunt thyroid eye disease, Graves’ orbitopathy și thyroid-associated ophthalmopathy.

Din punct de vedere clinic, exoftalmia tiroidiană nu este doar un aspect estetic. Este o boală orbitală cu impact funcțional, vizual și psihosocial, motiv pentru care diagnosticul precoce contează.

Clasificare: tipuri și forme clinice

1. Clasificarea după activitate

Boala este împărțită în:

• formă activă (inflamatorie): predomină durerea, congestia, eritemul, edemul și progresia semnelor;
• formă inactivă (fibrotică/cronică): inflamația scade, dar rămân modificări structurale precum proptoza, retracția palpebrală și diplopia persistentă.

Activitatea este evaluată frecvent prin Clinical Activity Score (CAS), utilizat în ghiduri și în practica clinică.

2. Clasificarea după severitate

Ghidurile EUGOGO și consensul ATA/ETA folosesc trei mari categorii:

• ușoară;
• moderată până la severă;
• amenințătoare pentru vedere.

3. Clasificarea după manifestarea dominantă

Pentru pacient, boala poate avea fenotipuri predominante:

• formă cu inflamație de suprafață oculară și disconfort;
• formă cu retracție palpebrală;
• formă cu proptoză/exoftalmie;
• formă cu miopatie restrictivă și vedere dublă;
• formă cu neuropatie optică compresivă.
  

Epidemiologie: incidență și demografie

Exoftalmia tiroidiană este cea mai frecventă manifestare extratiroidiană a bolii Graves și cea mai frecventă cauză de proptoză unilaterală sau bilaterală la adult. Aproximativ 25%–50% dintre pacienții cu boală Graves dezvoltă un anumit grad de afectare oculară, iar formele moderate-severe reprezintă doar o minoritate, estimate la aproximativ 5%–6% dintre cazurile de orbitopatie.

Date epidemiologice clasice, încă frecvent citate, arată o incidență de aproximativ 16 cazuri la 100.000 femei și 2,9 cazuri la 100.000 bărbați, cu o prevalență estimată în jur de 0,25% în populația generală.

Boala apare mai des la femei, dar bărbații tind să facă forme mai severe și la vârste mai mari. Deși majoritatea pacienților au hipertiroidism Graves, o parte pot fi eutiroidieni sau hipotiroidieni, motiv pentru care absența hipertiroidismului nu exclude diagnosticul.

Localizare și structuri afectate

Leziunile sunt localizate la nivelul orbitei, în special în:

• grăsimea orbitală;
• mușchii extraoculari;
• pleoape;
• conjunctivă;
• glanda lacrimală;
• apexul orbital, în cazurile severe cu risc de neuropatie optică.

Această localizare explică de ce pacientul poate avea simultan protruzie oculară, ochi uscat, tulburări de mișcare oculară și scădere de vedere.

Cauze și mecanism biologic

Boala este determinată de o reacție autoimună împotriva țesuturilor orbitare. Anticorpii și celulele imune stimulează fibroblastele orbitare, în special prin căi care implică receptorul pentru TSH (TSHR) și IGF-1R, ceea ce duce la inflamație, acumulare de glicozaminoglicani, retenție de apă, expansiune a grăsimii orbitare și îngroșarea mușchilor extraoculari.

Pe măsură ce boala evoluează, faza inflamatorie poate fi înlocuită de fibroză, iar unele modificări devin mai puțin reversibile.

Factori de risc

Factorii de risc cu cea mai bună susținere științifică sunt:

• fumatul, cel mai important factor modificabil;
• anticorpi TSHR crescuți;
• disfuncția tiroidiană insuficient controlată sau fluctuantă;
• iodul radioactiv, mai ales fără protecție adecvată în anumite contexte;
• sexul masculin pentru forme severe;
• vârsta mai mare;
• diabetul zaharat și uneori hipercolesterolemia;
• asocierea cu alte condiții autoimune, în anumite cazuri.
  

• Simptome

  Simptome generale

  • senzație de presiune retro-oculară;
  • disconfort ocular;
  • ochi uscați, lăcrimare paradoxală;
  • fotofobie;
  • senzație de corp străin sau „nisip în ochi”;
  • oboseală oculară.

  Semne și simptome specifice

  • exoftalmie/proptoză;
  • retracție palpebrală;
  • edem palpebral;
  • roșeață conjunctivală;
  • limitarea mișcărilor oculare;
  • diplopie;
  • vedere încețoșată;
  • scăderea acuității vizuale în formele severe.

  Semnale de alarmă

  Acestea impun evaluare oftalmologică rapidă:

  • scădere de vedere;
  • alterarea percepției culorilor;
  • durere oculară importantă;
  • imposibilitatea de a închide complet pleoapele;
  • diplopie nou instalată sau în agravare;
  • protruzie rapid progresivă;
  • afectare aparent unilaterală sau debut brusc, care poate ridica și alte diagnostice diferențiale.
    

Complicații

Complicațiile principale pot fi separate clar în:

1. Complicații de suprafață oculară

• keratopatie de expunere;
• uscăciune oculară severă;
• ulcerații corneene în cazurile avansate.

2. Complicații funcționale

• diplopie persistentă;
• limitarea motilității oculare;
• afectare importantă a calității vieții.

3. Complicații amenințătoare pentru vedere

• neuropatie optică distiroidiană prin compresie la apexul orbital;
• afectare corneană severă;
• rar, subluxația globului ocular.
  

Diagnostic

Diagnosticul este clinic, biologic și imagistic.

1. Evaluarea clinică

Medicul urmărește:

• poziția globilor oculari;
• retracția pleoapelor;
• congestia conjunctivală;
• gradul de edem;
• motilitatea oculară;
• diplopia;
• acuitatea vizuală și funcția nervului optic;
• scorul de activitate, de tip CAS.

2. Analize de laborator

Sunt utile pentru confirmarea contextului tiroidian și autoimun:

• TSH, FT4, FT3;
• anticorpi anti-receptor TSH;
• alte teste tiroidiene, după context.

3. Investigații imagistice

CT sau RMN orbital pot arăta îngroșarea mușchilor extraoculari, creșterea grăsimii orbitare și eventual compresia la apex. Imagistica este utilă mai ales când diagnosticul nu este clar, când boala pare unilaterală, când se suspectează complicații sau înainte de unele intervenții.

4. Diagnostic diferențial

Trebuie excluse alte cauze de proptoză sau inflamație orbitală, precum inflamația orbitală nespecifică, limfoproliferările, tumorile orbitare, infecțiile sau cauzele vasculare.

Tratament

Tratamentul se face după activitate, severitate și riscul vizual.

1. Măsuri generale, obligatorii aproape la toți pacienții

• renunțare completă la fumat;
• aducerea pacientului la eutiroidie și menținerea unui control hormonal stabil;
• lacrimi artificiale, geluri/lubrifiere, protecție corneană;
• monitorizare multidisciplinară endocrinologie–oftalmologie.

2. Forme ușoare

În formele ușoare se folosesc în principal măsuri locale și controlul factorilor de risc. În Europa, ghidurile recomandă selenium la unii pacienți cu orbitopatie ușoară, de scurtă durată, deoarece poate ameliora simptomele și calitatea vieții; beneficiul pentru formele mai severe nu este susținut la fel de bine.

3. Forme active moderate până la severe

Glucocorticoizii intravenoși rămân tratamentul standard de primă linie în multe ghiduri, în special metilprednisolonul intravenos, adesea în regimuri secvențiale, uneori în asociere cu alte imunosupresoare.

4. Terapii biologice și imunomodulatoare

Teprotumumab

Este un anticorp monoclonal anti-IGF-1R. FDA îl indică pentru tratamentul TED, iar actualizarea etichetei americane menționează utilizarea indiferent de activitate sau durată, ceea ce reflectă extinderea indicației. Este deosebit de relevant pentru reducerea proptozei. Reacțiile adverse importante includ hiperglicemie, probleme auditive, reacții de perfuzie și agravarea bolii inflamatorii intestinale la pacienții predispuși.

Tocilizumab

Blocant al receptorului IL-6, util mai ales la pacienții cu boală activă moderat-severă, în special când răspunsul la steroizi este insuficient. Review-urile recente îl consideră o opțiune validă pentru cazurile steroid-rezistente.

Alte direcții

Rituximab și alte imunoterapii sunt folosite mai selectiv, iar literatura recentă urmărește poziționarea lor comparativă.

5. Radioterapia orbitală

Poate fi utilă în anumite cazuri, mai ales când predomină afectarea musculaturii extraoculare și diplopia, de regulă în combinație cu alte terapii, nu ca soluție universală.

6. Tratamentul chirurgical

Chirurgia este de obicei rezervată fazei inactive, în secvență logică:

1. decompresie orbitală;
2. chirurgie pentru strabism/diplopie;
3. chirurgie palpebrală.

În schimb, în neuropatia optică compresivă sau în alte complicații severe, decompresia poate deveni urgentă.

Prognostic

Prognosticul depinde de severitate, rapiditatea diagnosticului, controlul bolii tiroidiene și fumat. Multe cazuri ușoare pot avea evoluție favorabilă sau stabilizare, dar modificările structurale persistente pot rămâne chiar după ce inflamația se stinge. Formele severe, mai ales cu neuropatie optică, pot lăsa sechele vizuale dacă tratamentul întârzie.

Calitatea vieții poate fi afectată semnificativ prin diplopie, disconfort, aspectul facial modificat și anxietate socială, chiar când acuitatea vizuală este păstrată.

Cercetări recente

Direcțiile majore de cercetare din 2025–2026 includ:

• extinderea utilizării și definirea mai precisă a profilului de siguranță pentru teprotumumab;
• consolidarea datelor pentru tocilizumab în boala activă moderat-severă și steroid-rezistentă;
• comparații între biologice precum teprotumumab, tocilizumab și rituximab;
• dezvoltarea unor instrumente mai obiective pentru evaluarea activității bolii, inclusiv modele asistate de imagistică și inteligență artificială;
• apariția unor terapii țintite noi, inclusiv blocanți ai TSHR, inhibitori ai FcRn și alte strategii imunomodulatoare.
  

Prevenție

Nu există o metodă de prevenție absolută, dar riscul și severitatea pot fi reduse prin:

• oprirea fumatului;
• control endocrinologic bun și evitarea fluctuațiilor hormonale;
• evaluare oftalmologică precoce la pacienții cu boală Graves;
• monitorizare atentă în jurul tratamentului cu iod radioactiv, la pacienții selectați;
• prezentare rapidă la medic dacă apar vedere dublă, protruzie oculară, roșeață persistentă sau scădere de vedere.
  

Când trebuie mers urgent la medic

Solicită evaluare rapidă dacă apar:

• scădere de vedere;
• vedere dublă nouă sau accentuată;
• durere oculară importantă;
• imposibilitatea de a închide complet ochiul;
• modificări de culoare a vederii;
• protruzie accentuată și progresivă.
  

Concluzie

Exoftalmia tiroidiană este o boală autoimună orbitală care poate varia de la forme ușoare, iritative, până la forme amenințătoare pentru vedere.

Clasificarea corectă după activitate și severitate, controlul funcției tiroidiene, renunțarea la fumat și intervenția multidisciplinară la timp modifică semnificativ prognosticul. În prezent, pe lângă tratamentele clasice, terapiile biologice au schimbat important managementul cazurilor active și moderate-severe.