Simptome generale

•           Cefalee (durere de cap) – Este cel mai frecvent simptom al tumorilor cerebrale, prezent la aproximativ jumătate dintre pacienții cu tumori maligne ale creierului. Mecanismul principal constă în creșterea presiunii intracraniene cauzate de masa tumorală sau edem, ceea ce duce la întinderea meningelui și a vaselor sangvine sensibile la durere. Cefaleea asociată tumorilor este adesea mai intensă dimineața (uneori trezind pacientul din somn) și poate fi însoțită de greață; un aspect clasic este ameliorarea durerii după vărsături, din cauza scăderii temporare a presiunii intracraniene.Pacienții descriu adesea această cefalee ca având caracter de tensiune sau migrenă, putând fi agravată de eforturi precum tusea sau aplecarea. Tumorile cu creștere rapidă (de exemplu, glioblastomul la adult) sau cele localizate în fosa posterioară (de exemplu, meduloblastomul la copil, care poate bloca lichidul cefalorahidian) sunt cel mai frecvent asociate cu cefalee severă prin hipertensiune intracraniană. Acest simptom apare la orice vârstă: la copii, cefaleea matinală persistentă, adesea cu vărsături, este un semnal de alarmă important pentru tumorile cerebrale, iar la adulți o cefalee nou-apărută, progresivă sau diferită de cele avute anterior necesită investigații (mai ales în absența unei alte explicații), fiind posibilă manifestare a unei tumori.

•           Greață și vărsături – Apar frecvent alături de cefalee în contextul hipertensiunii intracraniene. Mecanismul implică stimularea centrului vomei din trunchiul cerebral (aria postremă din bulb) de către presiunea intracraniană crescută sau de către hidrocefalia obstructivă provocată de tumoră. Vărsăturile legate de tumorile cerebrale sunt adesea „în jet” (proiectile) și pot surveni brusc, uneori fără greață prealabilă marcată. Acest fenomen este mai ales întâlnit dimineața și poate ușura temporar cefaleea. Tumorile din fosa posterioară și cele care cauzează blocajul lichidului cefalorahidian (de exemplu, meduloblastomul sau ependimomul de la nivelul ventricolului IV la copii) produc frecvent greață și vărsături matinale intense. La copii mici, episoadele repetate de vărsături inexplicabile (în special dimineața) pot fi un semn de tumoare cerebrală, chiar dacă copilul nu poate descrie cefaleea, iar la adulți greața și vărsăturile apar de obicei în stadiile când tumora a crescut suficient cât să provoace presiune intracraniană semnificativă.
•           Somnolență excesivă și confuzie – Starea de letargie, somnolență marcată sau tendința de a dormi în mod neobișnuit de mult poate indica creșterea presiunii intracraniene și afectarea sistemului activator reticulat ascendent (partea creierului responsabilă de starea de vigilență). Pe măsură ce o tumoare crește și crește tensiunea intracraniană, pacientul poate prezenta dificultăți de concentrare, încetinire a gândirii și confuzie, ajungând uneori să adoarmă ușor în timpul zilei. Mecanismul constă în reducerea perfuziei cerebrale și compresia structurilor diencefalice sau ale trunchiului cerebral de către edemul cerebral și ventriculii dilatați (în caz de hidrocefalie). Astfel de simptome apar atât la copii cât și la adulți; de exemplu, în cazul meduloblastomului (tumoră rapidă la copil) se pot observa somnolență extremă și chiar pierderea stării de conștiență dacă hidrocefalia nu este tratată. La adult, schimbarea nivelului de activitate (apatia, somnolența accentuată) poate fi un semn subtil al prezenței unei tumori, fiind menționat ca posibil simptom de prezentare în ghiduri.

Simptome focale

Tumorile cerebrale pot distruge sau comprima zone specifice ale creierului, provocând deficite neurologice focale. Aceste simptome reflectă funcția normală a zonei afectate și pot oferi indicii despre localizarea tumorii:

• Deficit motor (slăbiciune în brațe sau picioare, pareze sau paralizii) – Apare când tumora lezează aria motorie din lobul frontal (girusul precentral) sau căile piramidale (de exemplu în capsula internă, trunchi cerebral). Pacientul poate observa scăderea forței musculare într-o jumătate a corpului (hemipareză) sau incapacitatea de a mișca o extremitate. Mecanismul este compresia sau infiltrarea neuronilor motori corticali ori a tracturilor motorii. Astfel de deficite se dezvoltă adesea progresiv, pe măsură ce tumora crește. Tipuri de tumori frecvent implicate includ gliomul sau metastazele situate în lobul frontal sau parietal (zone motorii), precum și meningioamele parasagitale care comprimă cortexul motor. De exemplu, în glioblastom – cea mai comună tumoare malignă la adult – aproximativ 20% dintre pacienți se prezintă cu deficit motor focal. Acest simptom poate surveni la orice vârstă, dar este întâlnit în special la adulți și vârstnici (care pot interpreta inițial slăbiciunea ca fiind cauzată de un accident vascular cerebral). La copii, deficitele motorii focale apar mai rar la debut, deoarece tumorile pediatrice sunt adesea localizate în fosa posterioară (cerebel sau trunchi); totuși, leziuni precum gliomul de trunchi cerebral (ex. DIPG) pot provoca slăbiciune la nivelul membrelor.
• Tulburări senzitive (amorțeală, furnicături sau pierderea sensibilității) – Acestea apar când este afectat lobul parietal (aria somestezică) sau căile senzitive aferente. Pacientul poate avea zone de amorțeală, scăderea sensibilității la atingere, durere sau temperatură pe o parte a corpului. Mecanismul este similar cu cel al deficitului motor: compresia sau invazia tumorală a cortexului senzitiv parietal sau a tracturilor senzitive (de exemplu, în trunchiul cerebral sau măduva cervicală, dacă tumora este în aceste locații). Tumorile asociate includ cele parietale (ex. metastaze parietale, astrocitoame parietale) și leziunile talamice. Tulburările senzitive pot coexista cu slăbiciunea, atunci când o tumoare extinsă implică ambele arii motorii și senzitive. Aceste simptome apar la adulți în prezentările tumorale focale, dar și copiii mai mari le pot raporta (copilul poate spune că nu mai simte bine o mână sau un picior). Prezența unei amorțeli progresive sau a unei distribuții neobișnuite a paresteziilor impune investigarea imagistică, deoarece astfel de deficite focale sunt raportate în tumorile cerebrale.
• Afazie (tulburări de vorbire și limbaj) – Reprezintă pierderea parțială sau totală a capacității de a vorbi sau de a înțelege limbajul, cauzată de afectarea emisferei cerebrale dominante (de obicei cea stângă, la dreptaci). Mecanismul este lezarea ariilor limbajului: aria Broca (lob frontal stâng) – ducând la dificultăți în vorbirea fluentă (afazie expresivă), sau aria Wernicke (lob temporal stâng) – ducând la dificultăți de înțelegere (afazie receptivă). O tumoare localizată în aceste zone (cum ar fi un oligodendrogliom frontal stâng sau un astrocitom temporal stâng) poate provoca afazie progresivă. Adesea, pacienții prezintă inițial simptome subtile, de ex. folosirea greșită a cuvintelor sau dificultatea de a-și găsi cuvintele, care se agravează în timp. Tipic, astfel de manifestări apar la adulți de vârstă mijlocie sau vârstnici, fiind uneori confundate cu un accident vascular cerebral sau cu demența. În glioblastom, tulburările de vorbire apar la ~13% dintre pacienți la momentul diagnosticului, iar în tumorile mai probabil benigne, precum meningioamele din zona operculară stângă, afazia se instalează lent și poate trece neobservată mult timp. La copii mai mici de ~5 ani, afazia clasică este rar întâlnită deoarece centrii lor de limbaj sunt în dezvoltare și pot prelua funcții în cealaltă emisferă; totuși, la copiii mai mari, o regresie bruscă a limbajului sau dificultatea de a vorbi poate semnala o leziune tumorală.
• Tulburări de vedere – Tumorile cerebrale pot produce diverse deficite vizuale, în funcție de structurile afectate. Un exemplu este pierderea parțială a câmpului vizual (hemianopsie), care apare când este lezată calea vizuală retrochiasmatică (lob occipital sau lob temporal/parietal posterior). Astfel, un astrocitom occipital sau o metastază occipitală pot determina hemianopsie omonimă (pacientul nu vede în jumătatea laterală a câmpului vizual opus leziunii). De asemenea, adenomul hipofizar este o tumoră care comprima chiasma optică, provocând pierderea vederii în porțiunea laterală a câmpurilor vizuale (hemianopsie bitemporală) la adulți de 30-60 de ani. Pe lângă pierderea de câmp vizual, pot apărea vedere încețoșată sau vedere dublă (diplopie). Diplopia orizontală (vedere dublă în lateral) este frecventă prin paralizia nervului abducens (VI) cauzată de hipertensiunea intracraniană, dar poate rezulta și din invazia directă a trunchiului cerebral sau a orbitelor. Tulburările de vedere pot fi însoțite de alte semne (de exemplu edemul papilar la fundoscopie, indicând cauză de hipertensiune intracraniană). Orice pierdere inexplicabilă de vedere, vedere dublă persistentă sau episod de vedere încețoșată trebuie să ridice suspiciunea de leziune cerebrală și să conducă la un consult neurologic/oftalmologic de urgență. Aceste simptome pot apărea la orice vârstă: copiii mici pot manifesta strabism sau tendința de a „se uita cruciș” (din cauza diplopiei pe care nu o pot exprima), iar adulții pot observa dificultăți de vedere la citit sau la condus.
• Tulburări de auz (hipoacuzie, pierderea auzului și tinitus) – Scăderea auzului pe o ureche, însoțită uneori de zgomote în ureche (țiuit – tinitus) sau probleme de echilibru, sugerează o lezare a nervului auditiv (nervul cranian VIII). Mecanismul tipic este o tumoră a tecii nervului acustic – neuromul acustic (schwannom vestibular) – o tumoră benignă care se formează pe nervul ce leagă urechea internă de creier. Pe măsură ce acest neurom crește, comprimă fibrele acustice cauzând pierderea treptată a auzului pe partea afectată, de obicei la un adult de vârstă mijlocie. De asemenea, pot fi afectate fibrele vestibulare, ducând la amețeală și tulburări de echilibru (vezi mai jos). Alte tumori care pot provoca hipoacuzie includ meningioamele înghiului ponto-cerebelos (care comprimă nervii VIII și VII) și metastazele sau gliomurile de trunchi cerebral (care implică nucleii cohleari). La copii, pierderea bruscă a auzului este rar un prim semn de tumoră, de obicei fiind asociată cu neurofibromatoza de tip 2 (care determină schwannoame bilaterale vestibulare) sau cu tumori congenitale rare.
• Tulburări de echilibru și coordonare (ataxie) – Aceste simptome indică o disfuncție a cerebelului sau a căilor vestibulare. Pacientul poate prezenta mers nesigur, dezechilibru la ortostatism, tendința de a se lovi de obiecte sau dificultăți în a coordona mișcările fine (de exemplu, prinderea obiectelor). Mecanismul este afectarea directă a cerebelului (cum se întâmplă în tumorile cerebeloase) sau compresia acestuia/trunchiului cerebral de către hidrocefalie. La copii, meduloblastomul este o tumoră malignă a cerebelului care de obicei determină ataxie de mers și tulburări de echilibru încă de la debut. Alte tumori cerebeloase la copii, precum astrocitomul cerebelos sau ependimomul de fosă posterioară, dau semne similare. La adulți, o metastază în cerebel sau un hemangioblastom (tumoră vasculară benignă, întâlnită în boala Von Hippel-Lindau) se pot prezenta cu sindrom cerebelos (ataxie). De asemenea, leziunile vestibulare periferice (ex. neuromul acustic) cauzează probleme de echilibru combinate cu hipoacuzie. Ataxia poate apărea la orice vârstă, dar este deosebit de sugestivă la copilul mic care începe să meargă șchiopătat sau își pierde abilitățile motorii deja dobândite. O dificultate de mers sau de menținere a echilibrului apărută de novo la un copil sau adult tânăr necesită investigație, deoarece este un simptom raportat în tumorile cerebrale.

Simptome funcționale

•           Crize epileptice (convulsii) nou apărute – Debutul unei crize epileptice la o persoană fără istoric de epilepsie este un semnal de alarmă major pentru o posibilă tumoră cerebrală. Tumora provoacă crize prin iritarea și hiperexcitabilitatea neuronilor corticali din jurul ei, generând descărcări electrice anormale. Aproximativ 20–50% dintre pacienții cu tumori cerebrale maligne (primare) prezintă convulsii la un moment dat, procentul variind în funcție de tipul tumorii: tumorile cu creștere lentă și localizare corticală dau cel mai frecvent crize. Oligodendrogliomul este cunoscut pentru asocierea cu epilepsia – se estimează că 60–80% din pacienții cu oligodendrogliom au prezentat convulsii, acestea fiind adesea primul simptom al tumorii. Și meningioamele situate la convexitate (aproape de cortex) sau gangliogliomul (tumoră benignă a copilăriei) se pot manifesta inițial prin crize epileptice. La polul opus, tumorile foarte maligne precum glioblastomul pot cauza convulsii, dar mai frecvent ele debutează cu deficit neurologic focal sau status mental alterat, crizele apărând în ~20% din cazuri. Din punct de vedere al vârstei, convulsiile tumorale apar cel mai adesea la adulții tineri și de vârstă mijlocie (20-50 ani), însă orice adult fără antecedente epileptice care are o criză trebuie investigat imagistic. La vârstnici, convulsiile pot fi uneori absente la debut, tabloul dominat de alte manifestări (cum ar fi tulburările cognitive sau deficitul focal). Și la copil, o criză epileptică nouă poate fi datorată unei tumori (în special tumori corticale), deși la copii convulsiile sunt mai des cauzate de epilepsii primare sau infecții; totuși, ghidurile pediatrice menționează că o criză fără febră la un copil trebuie evaluată și pentru posibila prezență a unei leziuni cerebrale.
•           Tulburări cognitive (dificultăți de memorie, atenție și gândire) – Deficitele cognitive subtile pot fi ușor trecute cu vederea, dar apar la o proporție semnificativă de pacienți cu tumori cerebrale. Studiile arată că 30–40% dintre pacienții cu tumori maligne intracraniene prezintă un grad de afectare neurocognitivă la momentul diagnosticului. Mecanismele includ atât efectul de masă și hipertensiunea intracraniană (care reduc difuz eficiența creierului, provocând lentoare mentală și tulburări de concentrare), cât și distrugerea focală a rețelelor neuronale implicate în memoria și funcțiile executive. De exemplu, tumorile lobului frontal pot duce la afectarea funcțiilor executive (planificare, organizare) și la tulburări de atenție, în timp ce tumorile lobului temporal medial pot afecta memoria pe termen scurt (prin lezarea hipocampului). Pacientul sau familia poate observa uitarea unor informații recente, dificultăți în a rezolva probleme sau a îndeplini sarcini care înainte erau simple, precum și confuzie în situații cotidiene. Tumorile frontale și cele localizate profund (de exemplu, gliomul de corp calos) produc adesea astfel de modificări cognitive. Aceste simptome apar mai frecvent la adulți și vârstnici, uneori fiind atribuite în mod eronat îmbătrânirii sau unui început de demență. La tineri, o scădere a performanțelor academice sau dificultăți de concentrare nou apărute pot ridica suspiciuni dacă există și alte semne neurologice. Orice deteriorare cognitivă progresivă inexplicabilă ar trebui investigată, mai ales dacă este însoțită de cefalee sau alte simptome neurologice.
•           Schimbări de personalitate și comportament – Modificările comportamentale și de personalitate pot fi printre cele mai insidioase simptome ale unei tumori cerebrale, în special dacă este afectat lobul frontal sau sistemul limbic. Pacientul poate deveni apatic, lipsit de inițiativă și motivare, sau dimpotrivă, poate manifesta dezinhibiție, comportament inadecvat și labilitate emoțională. Familiile pot remarca iritabilitate, pierderea interesului pentru hobby-uri, tulburări de judecată sau comportament diferit față de personalitatea obișnuită a persoanei. Mecanismul implică perturbarea circuitelor neuronale responsabile de controlul impulsurilor, emoțiilor și planificării, localizate în mare parte în lobii frontali (cortexul prefrontal). Un meningioam frontal de mari dimensiuni poate, de exemplu, să determine în timp schimbări de personalitate marcante, precum sindromul apatic sau pseudo-depresiv, fără alte semne neurologice evidente inițial. De asemenea, tumorile limbice (de exemplu, un astrocitom din lobul temporal drept) pot produce anxietate, depresie sau episoade de comportament agresiv. Aceste simptome pot mima tulburări psihiatrice, ceea ce uneori întârzie diagnosticul corect. Schimbările de personalitate apar de obicei la adulți, ale căror trăsături de comportament sunt deja formate; la copii mici, echivalentele pot fi iritabilitatea severă, agitația sau regresia comportamentală (un copil bine educat devine brusc neascultător sau agresiv, de exemplu). Prezența unor modificări comportamentale progresive împreună cu semne neurologice (cefalee, convulsii, deficite focalizate) trebuie să ducă la investigații imagistice. Examinarea neurologică poate evidenția semne asociate, iar adesea se constată afectarea funcțiilor executive (planificare, judecată) concomitent cu aceste modificări de comportament.

Semne de presiune intracraniană crescută

•           Edem papilar (papiledem) – Reprezintă umflarea discului optic (papila nervului optic) observată la examenul fundului de ochi, ca urmare a creșterii presiunii intracraniene. Mecanismul constă în transmiterea presiunii mărite din spațiul lichidului cefalorahidian către teaca nervului optic, ceea ce comprimă axonii și staza fluxului axoplazmatic, ducând la edemul papilei. Edemul papilar indică de obicei o hipertensiune intracraniană de o anumită durată (nu apare în creșteri foarte acute de presiune) și poate fi bilateral. Tumorile cerebrale voluminoase sau cele care blochează drenajul LCR (ex. tumori de ventricul, tumori de fosă posterioară) determină frecvent papiledem. Acest semn este întâlnit mai ales la copii mai mari și adulți; la sugari și copiii mici cu fontanele deschise, presiunea crescută se poate acomoda prin expansiunea craniului, deci papiledemul este rar în primul an de viață. La copilul mare și adult, edemul papilar poate cauza tulburări de vedere (vedere încețoșată episodică, cunoscută ca „ceață vizuală”, sau îngustarea câmpului vizual) și dureri de cap accentuate de manevre precum aplecatul. Detectarea papiledemului la examinarea de rutină sugerează necesitatea unui consult neurologic și a unei investigații imagistice cerebrale de urgență.
•           Bombarea fontanelei la sugar – La bebelușii care încă au fontanela anterioară deschisă, un semn echivalent cu edemul papilar este tensiunea crescută a fontanelei. Presiunea intracraniană ridicată împinge fontanela, făcând-o proeminentă sau bombată și pulsatilă. Părinții pot observa că „moalele capului” este umflat și tensionat. Acesta este un important indiciu de hipertensiune intracraniană la sugari, deoarece la această vârstă oasele craniului nu s-au închis pentru a genera semne precum papiledemul. Orice creștere a perimetrului cranian peste normal sau bombarea persistentă a fontanelei necesită evaluare pediatrică imediată, posibil indicând hidrocefalie cauzată de o tumoare (de exemplu, tumora plexului coroidean sau meduloblastomul la sugar).
•           Diplopie (vedere dublă) prin paralizia nervului abducens (VI) – Unul dintre semnele precoce clasice ale hipertensiunii intracraniene este afectarea nervului abducens, care se manifestă prin vedere dublă orizontală. Nervul VI are un traiect lung intracranian, fiind sensibil la creșterea presiunii ce determină întinderea lui. O presiune intracraniană crescută determină adesea o pareză a nervului VI, care se traduce clinic prin incapacitatea de a abducta globul ocular (adică ochiul nu poate privi înspre lateral). Pacientul vede dublu, mai ales când privește lateral spre partea afectată, iar la examinare se constată strabism convergent (ochiul deviat spre nas) pe partea leziunii. Acest semn poate fi observat la adulți și copii mai mari (copilul poate închide un ochi ca să evite vederea dublă). Pe lângă hipertensiunea intracraniană generalizată, paralizia de abducens poate apărea și în leziuni focale de trunchi cerebral (de exemplu un gliom pontin) sau meningeale (carcinomatoză meningiană). Însă, în contextul unei tumori cerebrale, vederea dublă cauzată de pareza de VI indică de obicei o presiune intracraniană mare și posibil hidrocefalie. Examinarea fundului de ochi și constatarea papiledemului consolidează diagnosticul de hipertensiune intracraniană în acest caz.
•           Vărsături „în jet” datorate hipertensiunii intracraniene – Deși au fost menționate ca simptom general, vărsăturile proiectate merită subliniate ca semn caracteristic al presiunii intracraniene crescute. Acestea apar brusc, uneori fără greață, și pot fi provocate de schimbări de poziție. Mecanismul implică stimularea bruscă a centrului vomei din bulb de către presiunea ridicată a LCR. Vărsăturile în jet sunt întâlnite mai ales la copii, în tumorile fosei posterioare sau în hidrocefalia acută; ele pot surveni, de exemplu, când copilul se ridică din pat dimineața (schimbarea posturii crește presiunea) și evacuează conținutul stomacului cu forță. La adult, vărsăturile de acest tip apar în situații de creștere marcată a presiunii intracraniene și pot fi precedate de greață intensă. Prezența cefaleei care se ameliorează temporar după vărsături este un indiciu clinic valoros al hipertensiunii intracraniene cauzate de o leziune expansivă.
•           Alterarea stării de conștiență (stupor, comă) – Dacă presiunea intracraniană continuă să crească și nu se intervine, pacientul poate evolua de la somnolență la stupor (răspuns minim la stimuli) și apoi la comă. Aceasta reflectă afectarea severă a trunchiului cerebral și ischemia cerebrală difuză. De obicei, înaintea comei apar semne premonitorii precum confuzia profundă, agitația urmată de letargie marcantă și răspuns tot mai redus la durere. De asemenea, pot surveni posturi de decerebrare sau decorticare (poziții anormale ale membrelor ca răspuns la stimulii dureroși), sugerând hernierea creierului. În contextul tumorilor, un pacient care „intră în comă” indică de regulă o hidrocefalie acutizată sau o hemoragie intratumorală. La copii, somnolența extremă urmată de absența reacției (leșin, „pierdere a cunoștinței”) a fost raportată în tumori precum meduloblastomul atunci când hidrocefalia acută s-a instalat. Orice semn de deteriorare a nivelului de conștiență la un pacient cunoscut cu tumoră cerebrală este o urgență medicală.
•           Triada Cushing (hipertensiune arterială, bradicardie, respirații neregulate) – Aceasta este o combinație clasică de semne fiziologice care indică o creștere critică a presiunii intracraniene și iminenta herniere a creierului. Mecanismul, numit reflexul Cushing, reprezintă răspunsul sistemului nervos central la ischemia de trunchi cerebral cauzată de presiunea foarte mare: creierul stimulează o creștere a tensiunii arteriale (pentru a perfuza creierul), concomitent cu scăderea ritmului cardiac (bradicardie) și cu apariția unei respirații anormale (adesea respirație Cheyne-Stokes sau pauze respiratorii). Triada Cushing este de obicei un semn tardiv, apărând în stări agonale, dar recunoașterea ei are importanță vitală: la un pacient cu suspiciune de tumoră cerebrală, depistarea hipertensiunii și bradicardiei asociate cu alterarea respirației impune reducerea imediată a presiunii (de exemplu ventilație asistată hiperventilată, manitol) pentru a preveni decesul prin herniere. În practică, această triadă completă nu este întotdeauna evidentă; pot fi prezente doar hipertensiunea și bradicardia. Totuși, chiar și elemente parțiale din reflexul Cushing, în contextul altor semne neurologice, indică o situație critică de hipertensiune intracraniană și necesită intervenție de urgență.

 Adult Central Nervous System Tumors Treatment – NCI

https://www.cancer.gov/types/brain/patient/adult-brain-treatment-pdq

Typical Pediatric Brain Tumors Occurring in Adults—Differences in Management and Outcome – PMC

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8066180/

Glioblastoma and Other Primary Brain Malignancies in Adults: A Review – PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36809318/

Brain tumor – Symptoms and causes – Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-tumor/symptoms-causes/syc-20350084

Medulloblastoma: Diagnosis and Treatment – NCI

https://www.cancer.gov/rare-brain-spine-tumor/tumors/medulloblastoma

Oligodendroglioma – StatPearls – NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559184/

Pediatric brain tumors – Symptoms and causes – Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pediatric-brain-tumor/symptoms-causes/syc-20361694

Cushing Reflex – StatPearls – NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549801/