Tipuri de cancer tiroidian

Puncte Cheie

• Cancerul tiroidian nu este o singură boală, ci un grup de tumori cu comportament foarte diferit: papilar, folicular, medular și anaplazic sunt principalele tipuri.
• Carcinoamele diferențiate (mai ales papilar și folicular) au, în general, prognostic foarte bun, în timp ce cancerul anaplazic este rar, dar agresiv.
• Cele mai frecvente semne sunt nodulul cervical, răgușeala persistentă, dificultatea la înghițire și adenopatiile laterocervicale; multe cazuri sunt descoperite și întâmplător, la ecografie.
• Diagnosticul se bazează în principal pe ecografie tiroidiană, evaluarea ganglionilor cervicali, TSH, iar când este indicat, pe puncție aspirativă cu ac fin (FNA) și uneori teste moleculare.
• Tratamentul depinde de tip și stadiu și poate include chirurgie, iod radioactiv, terapie hormonală de supresie TSH, radioterapie externă și terapii țintite.
• Screeningul populațional de rutină nu este recomandat pentru persoanele fără risc crescut, deoarece poate duce la supradiagnostic și supratratament.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Clasificare: ce înseamnă „tipuri de cancer tiroidian”

Clasificarea de bază include patru tipuri principale: cancer papilar, cancer folicular, cancer medular și cancer anaplazic. În literatura actuală sunt descrise și entități precum carcinomul oncocitic (Hürthle cell), precum și categoria de carcinom slab diferențiat, care se situează biologic între carcinoamele diferențiate și cel anaplazic. NCCN și NCI includ explicit aceste subtipuri în ghidurile recente.

1.1 Carcinoamele diferențiate tiroidiene

Această categorie include în principal:

• cancerul papilar tiroidian (PTC);
• cancerul folicular tiroidian (FTC);
• în multe clasificări moderne, și carcinomul oncocitic este discutat separat, deși istoric era integrat în spectrul folicular.

Aceste tumori provin din celulele foliculare tiroidiene, adică acele celule care sintetizează hormonii tiroidieni. Ele tind să păstreze, în grade diferite, unele caracteristici funcționale ale țesutului tiroidian normal, motiv pentru care multe dintre ele răspund la iod radioactiv.

1.2 Cancerul medular tiroidian

Cancerul medular tiroidian (MTC) provine din celulele C parafoliculare, care secretă calcitonină, nu hormoni tiroidieni clasici. Din acest motiv, biologia, markerii de laborator și tratamentul diferă semnificativ față de carcinoamele diferențiate. O parte dintre cazuri sunt sporadice, iar o parte sunt ereditare, asociate cu mutații RET și sindroame MEN2.

1.3 Cancerul anaplazic tiroidian

Cancerul anaplazic tiroidian (ATC) este o tumoră nediferențiată, rară și extrem de agresivă, caracterizată prin creștere rapidă, invazie locală și metastazare precoce. Deși reprezintă un procent mic din totalul cancerelor tiroidiene, determină o proporție disproporționat de mare a deceselor prin cancer tiroidian.

Epidemiologie: incidență, frecvență și profil demografic

Cancerul tiroidian este printre cele mai frecvente cancere endocrine, iar în SUA estimările NCCN pentru 2025 indică peste 44.000 de cazuri noi. Incidența este net mai mare la femei decât la bărbați, iar multe cazuri sunt diagnosticate la vârste adulte medii, deși boala poate apărea și la persoane mai tinere.

Cancerul papilar este de departe cel mai frecvent tip, reprezentând aproximativ 8 din 10 cancere tiroidiene. Cancerul folicular este mult mai puțin frecvent, iar medularul și anaplazicul sunt rare. Pentru MTC, literatura recentă citează în general o pondere de aproximativ 1–5% din totalul cancerelor tiroidiene, iar pentru ATC aproximativ 2–3%.

Creșterea aparentă a incidenței observată în ultimele decenii a fost influențată important de detectarea mai frecventă a nodulilor mici și a microcarcinoamelor, odată cu utilizarea extinsă a ecografiei și a investigațiilor imagistice. Din acest motiv, ghidurile actuale discută activ problema supradiagnosticului, mai ales pentru formele papilare mici, cu risc scăzut.

Tipurile de cancer tiroidian, pe înțelesul pacientului

3.1 Cancerul papilar tiroidian

Este cel mai frecvent tip și, în general, cel cu cel mai bun prognostic. Tinde să crească lent și apare frecvent într-un singur lob, deși poate fi multifocal. Se poate extinde la ganglionii limfatici cervicali, dar chiar și în aceste situații rezultatele terapeutice sunt adesea foarte bune.

Subtipurile histologice și profilul molecular au relevanță clinică. Mutația BRAF V600E este frecventă în PTC, iar unele tumori prezintă fuziuni RET sau NTRK, importante deoarece pot orienta tratamentul în boala avansată.

3.2 Cancerul folicular tiroidian

Provine tot din celulele foliculare, dar are tendință diferită de diseminare: comparativ cu forma papilară, metastazarea limfatică este mai puțin dominantă, iar răspândirea hematogenă către plămâni sau os poate fi mai caracteristică. În continuare, prognosticul rămâne bun în multe cazuri, mai ales dacă boala este localizată.

3.3 Carcinomul oncocitic (Hürthle cell)

Este considerat în ghidurile moderne o entitate distinctă în multe contexte clinice. Poate avea comportament mai puțin predictibil decât formele clasice bine diferențiate și uneori este mai puțin avid pentru iod radioactiv, ceea ce influențează opțiunile terapeutice.

3.4 Cancerul medular tiroidian

MTC nu derivă din celulele producătoare de hormon tiroidian, deci nu se tratează cu iod radioactiv. Markerii biologici importanți sunt calcitonina și adesea CEA, iar testarea genetică pentru RET este foarte importantă, mai ales pentru identificarea formelor ereditare și a rudelor la risc.

3.5 Cancerul anaplazic tiroidian

ATC este forma cu cea mai mare agresivitate. De regulă se prezintă cu masă cervicală voluminoasă, creștere rapidă, disfonie, disfagie și dispnee, uneori pe fondul unei patologii tiroidiene preexistente. Managementul trebuie inițiat rapid, ideal într-un centru cu experiență multidisciplinară.

Simptome: generale și specifice fiecărui tip

4.1 Simptome generale

Mulți pacienți cu cancer tiroidian nu au simptome la debut, mai ales când tumora este mică. Atunci când apar, semnele cele mai frecvente sunt:

• nodul în partea anterioară a gâtului;
• tumefacție cervicală;
• adenopatii laterocervicale;
• răgușeală persistentă;
• dificultate la înghițire;
• dificultate la respirație;
• tuse persistentă fără cauză infecțioasă evidentă;
• durere anterioară cervicală, uneori irradiată spre urechi.

4.2 Semne sugestive pentru forme mai agresive

O creștere rapidă a unei mase cervicale, apariția bruscă a compresiei locale sau paralizia de coardă vocală sunt elemente care ridică suspiciunea unei tumori agresive, inclusiv ATC.

4.3 Particularități pentru cancerul medular

MTC poate fi însoțit de simptome generale cervicale, dar și de manifestări sistemice precum diaree sau flush, mai ales în boala avansată, prin secreția de peptide hormonale. De asemenea, în formele ereditare trebuie căutate manifestări asociate sindromului MEN2.

Cauze și factori de risc

În multe cazuri, cauza exactă nu poate fi identificată. Totuși, sunt recunoscuți mai mulți factori de risc.

5.1 Expunerea la radiații ionizante

Expunerea la radiații, mai ales în copilărie, este un factor de risc bine cunoscut pentru cancerul tiroidian, în special pentru formele papilare.

5.2 Sexul feminin și vârsta

Femeile sunt afectate mai frecvent, iar distribuția pe vârste diferă între tipuri. Formele diferențiate apar adesea la adulți mai tineri și de vârstă medie, în timp ce ATC tinde să apară la vârste mai înaintate.

5.3 Factori genetici

În cancerul medular, componenta genetică este esențială. Aproape toate formele ereditare asociate MEN2 implică mutații patogene ale genei RET. Din acest motiv, testarea genetică este recomandată pacienților cu MTC și poate avea implicații pentru membrii familiei.

5.4 Istoric familial și susceptibilitate moleculară

Un istoric familial de cancer tiroidian poate crește riscul pentru unele forme. În plus, tumori diferite prezintă profile moleculare distincte, cu alterări precum BRAF, RAS, RET și NTRK, care sunt importante atât biologic, cât și terapeutic.

Complicații și moduri de extindere

Complicațiile pot proveni fie din boală, fie din tratament. Local, tumora poate comprima sau invada structurile din jur: nervul laringeu recurent, traheea, esofagul, musculatura cervicală și ganglionii limfatici. Acest lucru explică răgușeala, disfagia și dispneea.

Diseminarea diferă după tip:

• papilarul metastazează mai des limfatic, spre ganglionii cervicali;
• folicularul are o tendință mai mare spre diseminare hematogenă, în special pulmonară și osoasă;
• medularul poate metastaza ganglionar și la distanță;
• anaplazicul invadează local rapid și metastazează precoce.

După tratament, complicațiile pot include hipotiroidism permanent, hipoparatiroidism postoperator, disfonie prin lezarea nervului laringeu recurent și, la anumiți pacienți, efecte adverse ale terapiilor sistemice.

 Localizare: unde apare și unde se poate răspândi

Cancerul tiroidian apare în glanda tiroidă, situată în partea anterioară a gâtului, inferior de laringe. Tumora poate fi localizată într-un singur lob, bilaterală sau multifocală. Evaluarea ganglionilor centrali și laterocervicali este parte standard a bilanțului imagistic.

În stadiile avansate, metastazele apar cel mai frecvent în:

• ganglionii limfatici cervicali;
• plămâni;
• oase;
• mai rar, în alte organe.

Diagnostic: cum se stabilește corect tipul de cancer tiroidian

Diagnosticul modern este unul secvențial și ghidat de risc.

8.1 Examen clinic și teste de laborator

Evaluarea începe cu anamneză și examen clinic, urmate frecvent de TSH. Dacă există suspiciune de MTC, se pot adăuga calcitonina și uneori CEA, în funcție de contextul clinic.

8.2 Ecografia tiroidiană

Ecografia tiroidiană și cervicală este una dintre primele investigații recomandate când există un nodul tiroidian cunoscut sau suspectat. Ea apreciază dimensiunea, compoziția, marginile, microcalcificările, extensia extratiroidiană și statusul ganglionilor limfatici.

8.3 Puncția aspirativă cu ac fin (FNA)

Atunci când nodulul îndeplinește criterii ecografice și dimensionale de suspiciune, se recomandă FNA ghidată ecografic. Aceasta rămâne testul-cheie pentru diferențierea nodulilor benigni de cei maligni sau suspecți. Literatura JAMA și AAFP confirmă rolul central al ecografiei, FNA și, în anumite cazuri, al testării moleculare.

8.4 Testele moleculare

În nodulii cu citologie indeterminată și în cancerele avansate, testele moleculare pot avea valoare clinică majoră. Identificarea alterărilor BRAF, RET sau NTRK poate orienta prognosticul și alegerea terapiei țintite.

8.5 Imagistica de stadializare

CT, RMN, PET/CT sau alte investigații sunt utilizate selectiv, mai ales când există suspiciune de extensie locală avansată, compresie de căi aeriene sau metastaze la distanță. Stadializarea finală integrează datele clinice, imagistice, citologice și histopatologice.

Tratament: de ce depinde și ce opțiuni există

Tratamentul diferă după tipul histologic, stadiu, profilul molecular, vârsta pacientului și riscul de recurență.

9.1 Chirurgia

Chirurgia este baza tratamentului pentru majoritatea cancerelor tiroidiene localizate. În funcție de caz, se poate face lobectomie sau tiroidectomie totală, uneori asociată cu disecție ganglionară cervicală. În MTC, tiroidectomia totală este de regulă tratamentul standard pentru boala localizată.

9.2 Iodul radioactiv

Este utilizat în anumite forme de carcinom diferențiat, după selecție atentă. Nu toate cazurile necesită iod radioactiv, iar utilitatea lui depinde de riscul de recurență, stadiu și aviditatea tumorală pentru iod. MTC nu beneficiază de iod radioactiv, deoarece nu provine din celule foliculare.

9.3 Terapia hormonală de supresie TSH

După tiroidectomie, mulți pacienți primesc levotiroxină nu doar pentru substituție, ci și pentru a menține TSH la un nivel țintă, reducând stimularea potențială a celulelor tumorale reziduale în carcinomul diferențiat.

9.4 Radioterapia externă și chimioterapia

Radioterapia externă este rezervată unor situații selectate, mai ales boală local avansată, rezecție incompletă sau tumori agresive. Chimioterapia are un rol limitat în multe forme diferențiate, dar poate fi utilizată în anumite contexte avansate sau în ATC.

9.5 Terapiile țintite

Acesta este unul dintre cele mai importante progrese recente.

• Pentru ATC cu mutație BRAF V600E, combinația dabrafenib + trametinib a schimbat standardul terapeutic pentru o parte dintre pacienți.
• Pentru cancerele cu alterări RET, în special MTC avansat, inhibitorii selectivi precum selpercatinib și pralsetinib au demonstrat eficacitate importantă.
• Pentru boala diferențiată refractară la iod radioactiv, ghidurile NCCN/NCI includ terapii sistemice țintite, de exemplu inhibitori multi-kinazici, în funcție de context.

9.6 Supravegherea activă

În anumite microcarcinoame papilare cu risc foarte scăzut, unele ghiduri și serii contemporane susțin supravegherea activă în locul tratamentului imediat, pentru a evita supratratamentul. Decizia trebuie individualizată și luată în centre cu experiență.

Prognostic: ce șanse există în funcție de tip

Prognosticul depinde în primul rând de tipul histologic, stadiu, vârstă, extensia extratiroidiană, prezența metastazelor și profilul molecular.

Carcinoamele papilare și foliculare sunt, în general, foarte tratabile și frecvent curabile, mai ales în boala localizată. NCI subliniază că tumorile bine diferențiate sunt „highly treatable and usually curable”.

Pentru date populaționale SEER raportate de American Cancer Society, supraviețuirea relativă la 5 ani pentru MTC este foarte bună în boala localizată și scade în stadiile metastatice; pentru ATC, prognosticul rămâne rezervat, cu supraviețuire la 5 ani mult mai mică decât pentru celelalte tipuri. ACS notează pentru ATC o supraviețuire relativă la 5 ani de aproximativ 10% global, față de 93% global pentru MTC.

Este important ca pacienții să înțeleagă că statisticile populaționale nu prezic exact evoluția individuală. În practica reală, prognosticul poate fi influențat semnificativ de resecabilitate, răspunsul la tratament, comorbidități și accesul la terapie moleculară.

Cercetări recente: ce s-a schimbat în ultimii ani

Direcțiile majore de progres sunt:

1. profilarea moleculară extinsă a tumorilor;
2. utilizarea mai precisă a terapiilor țintite;
3. reducerea supradiagnosticului și a supratratamentului în boala cu risc scăzut;
4. investigarea imunoterapiei, mai ales în ATC.

În ATC, literatura din 2024–2025 pune accent pe integrarea statusului BRAF, PD-L1 și a altor biomarkeri pentru selecția tratamentului, inclusiv combinații între terapii țintite și imunoterapie.

În MTC, cercetarea se concentrează pe optimizarea inhibitorilor selectivi RET, pe înțelegerea rezistenței la tratament și pe secvențiere terapeutică mai eficientă.

În carcinoamele diferențiate avansate, algoritmii moderni includ tot mai frecvent testarea pentru alterări RET/NTRK/BRAF atunci când boala devine refractară la iod radioactiv sau metastatică, deoarece aceste anomalii pot deschide accesul la terapii personalizate.

Prevenție: ce se poate și ce nu se poate preveni

Pentru majoritatea pacienților, nu există o metodă sigură de prevenție a cancerului tiroidian, deoarece mulți factori de risc nu sunt modificabili. American Cancer Society notează explicit că pentru cele mai multe cazuri nu există factori schimbabili clari care să permită prevenția completă.

Totuși, există câteva principii utile:

• evitarea expunerii inutile la radiații ionizante;
• evaluarea atentă a istoricului familial;
• testare genetică RET și monitorizare adecvată în familiile cu MEN2 sau MTC ereditar;
• evitarea screeningului ecografic de masă la persoane asimptomatice fără risc înalt, pentru a reduce supradiagnosticul.

În concluzie, prevenția reală este mai eficientă în grupurile cu risc genetic clar definit decât în populația generală. În schimb, pentru populația generală, cheia este evaluarea corectă a nodulilor suspecți, nu screeningul excesiv.

Când ar trebui să meargă pacientul la medic

Este recomandat consult medical dacă apar:

• un nodul nou în partea anterioară a gâtului;
• răgușeală care persistă;
• dificultate la înghițire sau respirație;
• ganglioni măriți la nivelul gâtului;
• creștere rapidă a unei formațiuni cervicale.

Concluzie

„Tipuri de cancer tiroidian” este un termen-umbrelă pentru boli foarte diferite. Cancerul papilar este cel mai frecvent și, în multe cazuri, are evoluție excelentă. Cancerul folicular rămâne de obicei tratabil, dar are particularități de diseminare. Cancerul medular necesită atenție specială pentru componenta genetică și pentru terapiile anti-RET.

Cancerul anaplazic este rar, dar agresiv, iar progresele cele mai importante au venit din medicina moleculară și tratamentele țintite. În toate formele, diagnosticul corect, stadializarea completă și tratamentul într-un cadru multidisciplinar rămân elementele decisive pentru prognostic.