Tratamentul cancerului tiroidian

Puncte cheie

• Cancerul tiroidian include mai multe tipuri biologice distincte, iar tratamentul se alege în funcție de histologie, stadiu, profil molecular și riscul de recidivă. Cele mai frecvente forme sunt carcinomul papilar și folicular; cele mai agresive sunt carcinomul medular avansat și carcinomul anaplazic.
• Pentru majoritatea pacienților cu cancer tiroidian diferențiat, tratamentul de bază rămâne chirurgia, urmată selectiv de iod radioactiv și terapie de supresie cu levotiroxină.
• Nu toate cazurile necesită tratament agresiv. În tumorile papilare foarte mici, cu risc scăzut, strategii precum supravegherea activă au devenit tot mai importante în ghidurile moderne și în literatura recentă.
• În boala avansată, terapiile țintite și testarea moleculară au schimbat semnificativ managementul, mai ales pentru cancerele cu alterări RET, BRAF sau NTRK și pentru formele refractare la iod radioactiv.
• Prognosticul este, în ansamblu, favorabil pentru majoritatea pacienților cu forme diferențiate, dar mult mai rezervat în carcinomul anaplazic.

Consultație Endocrinologie

Vezi Preturi

Consultații + Ecografii Tiroidiene cu Hitachi Arietta A70 — diagnostic precis pentru afecțiuni tiroidiene, diabet și tulburări hormonale.

Informații despre tratamentul cancerului tiroidian

Tratamentul cancerului tiroidian nu mai este abordat astăzi ca un protocol unic. Strategia depinde în principal de tipul histologic, stadiul bolii, profilul molecular, ritmul de progresie și obiectivul clinic: vindecare, control loco-regional sau control sistemic al bolii. Ghidurile recente pun accent pe tratament personalizat, pe reducerea intervențiilor inutile în formele cu risc mic și pe integrarea terapiilor țintite în boala avansată.

Tratamentul poate fi împărțit în 4 mari categorii care nu se suprapun:

1. cancer tiroidian diferențiat (papilar, folicular, oncocitic/Hürthle),
2. cancer tiroidian slab diferențiat,
3. cancer tiroidian medular,
4. cancer tiroidian anaplazic.
   

În fiecare categorie, opțiunile terapeutice se ordonează logic în: supraveghere activă, chirurgie, radioiod, tratament hormonal supresiv, radioterapie externă, tratament sistemic și monitorizare post-terapeutică.

Cancerul tiroidian diferențiat: forma cea mai frecventă

Aici intră în principal carcinomul papilar și folicular, plus carcinomul oncocitic. Este grupa cu prognosticul cel mai bun, dar și cea în care s-a schimbat cel mai mult filosofia de tratament: de la „tratăm agresiv aproape tot” la „tratăm proporțional cu riscul”. Ghidurile ATA 2025 subliniază extinderea rolului lobectomiei, al supravegherii active și al utilizării mai selective a iodului radioactiv.

Supravegherea activă: când tratamentul nu începe cu operația

Pentru unele tumori papilare mici, în special T1a și alte cazuri atent selectate cu risc foarte mic, supravegherea activă este acum o opțiune legitimă, nu doar o excepție. Rezumatul executiv al ghidului ATA 2025 arată că microcarcinoamele pot fi gestionate prin supraveghere activă, cu ecografie la 6 luni în primii 1–2 ani, apoi anual, iar intervenția se recomandă la semne de progresie sau la cererea pacientului.

Datele recente susțin această schimbare. O meta-analiză publicată în 2025 a concluzionat că supravegherea activă este fezabilă și sigură pentru carcinomul papilar cu risc mic, cu rată redusă de progresie și fără mortalitate specifică prin cancer tiroidian în studiile analizate.

În plus, o cohortă prospectivă canadiană cu urmărire mediană de 71 de luni a arătat că 76% dintre pacienții care au ales supravegherea activă au continuat această strategie fără progresie sau altă indicație de chirurgie, iar durabilitatea opțiunii a fost mai mare la pacienții vârstnici.

Simptome: generale și specifice

Multe cancere tiroidiene sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător. Când apar simptome, cele mai frecvente sunt un nodul în partea anterioară a gâtului, creștere cervicală, adenopatii laterocervicale, răgușeală persistentă, dificultate la înghițire, dificultate la respirație, tuse persistentă fără cauză infecțioasă și uneori durere cervicală care poate iradia spre ureche.

Simptomele generale nespecifice sunt mai puțin dominante decât în alte cancere; cancerul tiroidian, mai ales cel diferențiat, nu produce obligatoriu scădere ponderală sau alterarea marcată a stării generale în stadiile precoce.

În schimb, formele agresive, în special anaplazice, se pot manifesta prin creștere tumorală rapidă, compresiune cervicală, dispnee și progresie accelerată.

În carcinomul medular, tabloul poate include și semne legate de secreția hormonală tumorală sau de boala ereditară asociată, iar monitorizarea post-terapeutică se face prin calcitonină și CEA, nu prin tirglobulină.

Chirurgia în cancerul diferențiat: cât de mult trebuie operat?

Chirurgia rămâne tratamentul central pentru boala localizată resecabilă. Diferența majoră față de practica mai veche este că tiroidectomia totală nu mai este necesară automat.

Conform ATA 2025, lobectomia este preferată pentru tumori sub 2 cm fără extensie extratiroidiană și fără adenopatii suspecte, iar pentru tumori de 2–4 cm pot fi adecvate fie lobectomia, fie tiroidectomia totală, în funcție de contextul clinic.

Această de-escaladare se bazează pe date care arată recurențe comparabile în multe cazuri cu risc mic, dar cu mai puține complicații după lobectomie, în special hipoparatiroidism și afectarea nervului recurent.

Rezumatul ghidului subliniază explicit că rolul lobectomiei a fost extins deoarece oferă rate de recurență comparabile cu tiroidectomia, cu mai puține complicații și nevoie mai redusă de substituție hormonală.

Iodul radioactiv: nu pentru toți, dar foarte important pentru unii

Iodul radioactiv (^131I) rămâne o componentă esențială în anumite forme de cancer diferențiat, mai ales când există risc intermediar-înalt sau înalt de recurență, boală restantă ori metastaze capabile să capteze iodul.

În schimb, utilizarea sa este astăzi mai individualizată, în special la categoriile cu risc mic și intermediar. Ghidul ATA 2025 notează explicit o utilizare mai nuanțată a RAI și o stratificare de risc de recurență mai rafinată, acum pe 4 niveluri.

Un alt element actual este preferința crescută pentru TSH recombinant (rhTSH) în pregătirea pentru terapie, inclusiv în mai multe situații cu risc crescut, pentru a evita impactul clinic al sevrajului hormonal. Același ghid recomandă consiliere mai amplă privind efectele adverse: glande salivare și lacrimale, neoplazii secundare și planificarea sarcinii.

Terapia hormonală supresivă cu levotiroxină

După chirurgie, mai ales după tiroidectomie totală, levotiroxina are dublu rol: substituție și, la pacienții selectați, supresie a TSH, pentru a reduce stimularea celulelor tumorale dependente de TSH.

Și aici există o tendință către individualizare. Ghidurile ATA 2025 au renunțat la o abordare rigid numerică și folosesc ținte mai simplificate, diferențiate în funcție de risc și răspunsul la terapie.

Supresia intensă nu este lipsită de costuri: poate crește riscul de fibrilație atrială, pierdere osoasă și simptome de hipertiroidism subclinic, motiv pentru care intensitatea supresiei trebuie reevaluată periodic, nu menținută automat ani la rând la toți pacienții.

Boala metastatică sau radioiod-refractară: când tratamentul devine sistemic

Un subgrup important îl reprezintă pacienții cu boală metastatică ce nu mai captează iodul sau progresează în ciuda acestuia. Ghidul ATA 2025 recomandă ca în boala progresivă radioiod-refractară să se facă profilare moleculară înaintea terapiei sistemice, pentru a identifica alterări tratabile precum RET, NTRK, ALK sau BRAF V600E. Pentru cazurile fără ținte moleculare acționabile, lenvatinib este recomandat ca primă linie, iar cabozantinib ca opțiune ulterioară în anumite contexte.

Pentru pacienții fără simptome, cu boală stabilă sau minim progresivă, nu este obligatorie inițierea imediată a unui inhibitor de tirozin-kinază. Monitorizarea atentă și controlul hormonal pot rămâne rezonabile până când ritmul bolii justifică toxicitatea tratamentului sistemic.

În practica reală, lenvatinib rămâne eficient, dar toxicitatea este relevantă. Un studiu australian publicat în 2025 a subliniat tocmai această problemă: lenvatinib este standard în cancerul tiroidian metastatic radioiod-refractar, însă tolerabilitatea dozei inițiale și reacțiile adverse limitatoare de doză rămân o provocare clinică majoră.

Terapiile țintite în cancerul diferențiat: tratament ghidat de biomarker

Aici se află una dintre cele mai importante schimbări recente. Pentru tumorile cu fuziuni RET, selpercatinib a devenit o opțiune de mare interes. Datele pe termen lung din studiul LIBRETTO-001 au arătat o rată de răspuns obiectiv de 95,8% la pacienții netratați anterior cu cancer tiroidian RET-fusion pozitiv și PFS median nerealizat la momentul analizei pentru această categorie.

Pentru tumorile cu fuziuni NTRK, inhibitorii TRK pot oferi răspunsuri importante. O serie clinico-instituțională publicată în 2024 pentru pacienți tratați cu larotrectinib a raportat un PFS median de 24,7 luni în ansamblul lotului și rezultate mai bune în carcinomul papilar comparativ cu cel slab diferențiat.

O direcție emergentă este terapia de rediferențiere, în special pentru boala radioiod-refractară cu alterări ale căii MAPK. O actualizare din 2025 arată că terapiile țintite combinate ulterior cu radioiod pot restabili captarea iodului la unii pacienți și pot produce reducerea structurală a metastazelor la aproximativ 33%–63% dintre cei care recapătă aviditatea pentru iod după rediferențiere. Este o strategie promițătoare, dar încă selectivă și dependentă de profilul molecular.

Cancerul tiroidian slab diferențiat

Cancerul tiroidian slab diferențiat se află biologic și clinic între formele diferențiate și cele anaplazice. El poate răspunde uneori la chirurgie și, în unele cazuri, încă mai captează radioiod, dar are un comportament mai agresiv și o probabilitate mai mare de a deveni radioiod-refractar.

Ghidurile recente îl tratează practic ca pe o categorie care cere stadializare atentă, evaluare metabolică și moleculară precoce și o integrare mai rapidă a tratamentului sistemic decât în carcinomul papilar obișnuit.

La acești pacienți, decizia terapeutică este de obicei multimodală: chirurgie dacă boala este rezecabilă, radioterapie externă pentru control loco-regional selectat și terapii sistemice ori țintite atunci când există progresie sau biomarkeri acționabili. Pentru unii pacienți cu fuziuni NTRK, larotrectinib a demonstrat activitate clinică inclusiv în subtipurile slab diferențiate.

Cancerul tiroidian medular: o boală diferită biologic

Cancerul tiroidian medular nu derivă din celula foliculară, ci din celula C parafoliculară. De aceea, nu răspunde la iod radioactiv, iar monitorizarea nu se bazează pe tireoglobulină, ci pe calcitonină și CEA.

De asemenea, testarea RET germinală este esențială, deoarece o parte dintre cazuri sunt ereditare și au implicații pentru familie. Ghidurile și review-urile recente mențin recomandarea de testare RET la toți pacienții cu MTC clinic aparent sporadic.

Tratamentul de bază al bolii localizate este tiroidectomia totală, de regulă cu disecție centrală și, în funcție de calcitonină, imagistică și adenopatii, eventual cu extindere laterală. Spre deosebire de carcinomul diferențiat, lobectomia nu este tratamentul standard în MTC.

În boala avansată cu mutație RET, selpercatinib a schimbat standardul. FDA a acordat în septembrie 2024 aprobare tradițională pentru pacienți adulți și pediatrici ≥2 ani cu MTC avansat sau metastatic RET-mutant care necesită terapie sistemică. În LIBRETTO-531, PFS median nu a fost atins cu selpercatinib versus 16,8 luni cu vandetanib/cabozantinib, cu HR 0,280.

Datele pe termen lung din LIBRETTO-001 susțin durabilitatea acestui beneficiu: la pacienții naivi la cabozantinib/vandetanib, rata de răspuns obiectiv a fost de 82,5%, iar PFS median nu a fost atins la o urmărire mediană de peste 42 luni.

Cancerul tiroidian anaplazic: urgență oncologică

Cancerul anaplazic tiroidian este cea mai agresivă formă și trebuie tratat ca urgență multidisciplinară. Prioritățile inițiale sunt rapide și foarte practice: asigurarea căilor aeriene, controlul simptomelor compresive, stadializarea completă și testarea moleculară de urgență, în special pentru BRAF V600E și fuziuni acționabile.

Pentru boala BRAF V600E-mutantă, combinația dabrafenib + trametinib rămâne regimul de referință. Studiul publicat în 2018 a demonstrat activitate robustă și tolerabilitate bună, reprezentând primul progres terapeutic major în această boală.

Actualizările ulterioare și seriile recente confirmă că inițierea timpurie a terapiei țintite poate transforma unele cazuri aparent nerezecabile în cazuri operabile.

Pentru cazurile BRAF wild-type sau fără alt driver clar, opțiunile sunt mai puțin standardizate. Combinația lenvatinib + pembrolizumab rămâne promițătoare, dar datele sunt încă limitate și heterogene.

Într-o cohortă retrospectivă publicată în 2024, PFS median a fost de 4,7 luni, iar OS median de 6,3 luni, cu un răspuns parțial la un pacient și stabilizare la mai mulți alții; autorii au concluzionat că regimul poate fi activ, dar nu a reprodus constant răspunsurile excepționale observate în rapoarte anterioare.

În ATC, tratamentul este aproape întotdeauna multimodal: terapie sistemică rapidă, chirurgie doar dacă există șansă reală de rezecție utilă, radioterapie externă pentru control loco-regional și integrarea precoce a îngrijirii paliative.

La acești pacienți, obiectivul nu este întotdeauna vindecarea, ci frecvent prelungirea supraviețuirii cu menținerea funcției respiratorii, deglutiției și controlului durerii.

Radioterapia externă: unde se potrivește

Radioterapia externă are un rol limitat în cancerul diferențiat cu risc mic, dar capătă importanță în boala cu reziduu macroscopic, invazie locală nerezecabilă, risc mare de recidivă loco-regională nesalvabilă chirurgical sau în ATC. Rezumatul ghidului ATA 2025 subliniază tocmai această utilizare selectivă și specifică.

În practică, EBRT este mai degrabă o terapie de control loco-regional decât una curativă de sine stătătoare, iar valoarea ei crește pe măsură ce agresivitatea tumorală crește și opțiunile chirurgicale scad.

Monitorizarea după tratament

Follow-up-ul trebuie adaptat subtipului tumoral. În cancerul diferențiat, monitorizarea se bazează pe ecografie cervicală, tireoglobulină și, dacă este cazul, anticorpi anti-tireoglobulină. După lobectomie, ATA 2025 recomandă ecografie la 1–3 ani pentru 5–8 ani dacă examenul inițial este negativ și precizează că monitorizarea serială a tireoglobulinei nu este recomandată de rutină după lobectomie.

În MTC, markerii principali sunt calcitonina și CEA, iar creșterea lor sau scurtarea timpului de dublare poate semnala boală reziduală ori progresie.

În ATC și PDTC, monitorizarea este mai ales imagistică și clinică, deoarece obiectivul este detectarea progresiei rapide și adaptarea imediată a tratamentului.

Concluzie

Tratamentul cancerului tiroidian a intrat clar într-o etapă de personalizare reală. În formele diferențiate cu risc mic, tendința este de de-escaladare: mai multă supraveghere activă, mai multe lobectomii, mai puțin iod radioactiv utilizat reflex.

În schimb, în boala avansată, accentul se mută spre profilare moleculară, terapii țintite și selecția atentă a pacienților pentru tratament sistemic.

În cancerul medular și anaplazic, progresul cel mai important vine din terapiile ghidate de biomarker, în special selpercatinib pentru boala RET-driven și dabrafenib + trametinib pentru ATC cu BRAF V600E.